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DOF: 13/06/2003

RESPUESTA a los comentarios recibidos respecto del Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-033-SSA2-2000, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán, publicado el 5 de enero de 2001.

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.

  RESPUESTA A LOS COMENTARIOS RECIBIDOS RESPECTO DEL PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA PROY-NOM-033-SSA2-2000, PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LA INTOXICACION POR PICADURA DE ALACRAN. PUBLICADO EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACION EL 5 DE ENERO DE 2001.

  OSCAR VELAZQUEZ MONROY, Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica, por acuerdo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Prevención y Control de Enfermedades, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 3o. fracción XVI, 13, apartado A), fracción I y 133 fracción I, de la Ley General de Salud; 47 fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 33 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, y 2, literal C, fracción III, 34, 36 fracción V, y 37 fracciones I y VI, del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, ordena la publicación de la respuesta a los comentarios recibidos respecto del Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-033-SSA2-2000, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán. Publicado en el Diario Oficial de la Federación el 5 de enero de 2001.

  Como resultado del análisis que realizó el Subcomité de Vigilancia Epidemiológica de los comentarios recibidos de los diferentes promoventes, se consideró necesario modificar parte del contenido del documento bajo lo siguiente:

  
PROMOVENTE RESPUESTA
Aventis CropScience México, S.A. de C.V.

Environmental Science

3. Referencias

Se sugiere incluir como inciso 3.3 al 3.3 PROYECTO de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-032-SSA2-2000, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector, publicada el 8 de enero de 2001, segunda sección, Pág. 1-45.

No se acepta.

Conforme a lo dispuesto en el punto 3.2.5 de la NOM-NMX-Z-13-1997, Guía para la redacción y estructuración de las NOM los proyectos de norma han de ubicarse en Bibliografía .

4.1.12 Fumigación

El término correcto para fumigación es el uso de sustancias gaseosas.

El uso de niebla debería ser definido en un inciso nuevo como nebulización.

Se acepta parcialmente.

La definición necesariamente y con fines de concretizar es fusionada para dar agilidad a dicha intervención, sin embargo, se elimina la palabra niebla.

7. Medidas de prevención y control

7.1.6 Se sugiere añadir la frase impregnados o no al uso de pabellones quedando como sigue:

7.1.6 No dormir en el suelo y por las noches utilizar pabellones impregnados o no en camas y cunas.

No se acepta.

Se elimina el punto 7.1 por consenso del comité de expertos y en el apartado 7 se indica que las medidas de prevención y control se indican en el manual de vigilancia, prevención y control de IPPA.

9. Estudios Entomológicos

Se sugiere añadir algunos incisos que se omiten en este proyecto y que si se contemplan en el PROYECTO de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-032-SSA2-2000, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector, publicada el 8 de enero de 2001, Pág. 18 adaptándolo al programa de alacrán, como se sugiere a continuación:

9.1.5 Evaluar la eficacia de los productos insecticidas empleados (dosis óptimas, residualidad), así como el rendimiento de los equipos con los que se aplican.

9.1.6 Estudios entomológicos que deberán realizarse:

9.1.6.1 Identificación taxonómica de las especies.

9.1.6.2 Reconocimiento geográfico para ubicar refugios con levantamiento o actualización de croquis.

9.1.6.3 Evaluación del impacto de las acciones de control de los alacranes, incluidas la aplicación de medidas de control físico.

No se acepta.

La información detallada de las actividades de dichos estudios es descrita en los manuales operativos.

7.5 Control Químico

Se sugiere añadir varios incisos contemplados en el Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-032-SSA2-2000, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector, publicada el 8 de enero de 2001, Pág. 32 inciso 9.2.2, adaptándolo al programa de alacrán y quedando como sigue:

7.5.1.5 Características de un insecticida para ser utilizado en salud pública: Su elección y uso tiene sustento en estudios entomológicos e investigación epidemiológica y operativa y serán sometidos a evaluaciones periódicas, respecto a susceptibilidad, impacto sobre los alacranes y sobre la base de su rendimiento. Deberá cumplir además con las siguientes condiciones:

7.5.1.6 Deben demostrar resultados de susceptibilidad normal. Con referencia para los vectores blanco. De acuerdo con las especificaciones de la OMS.

7.5.1.7 No deben producir efectos negativos. A la ecología ni a los humanos, los efectos menores no deben poner en riesgo el equilibrio del medio y la salud del hombre.

7.5.1.8 Deben estar registrados ante la CICOPLAFEST. Además deben especificar su uso, las especificaciones de empleo deben estar incluidas en el Catálogo Oficial de Plaguicidas.

7.5.1.9 Deben ser avalados en México por un comité de expertos. El Programa Nacional convocará, organizará y conducirá a un Comité de Expertos constituido por profesionales nacionales e internacionales, con objeto de contar con respaldo científico y soporte técnico para el uso racional de insecticidas, para disminuir su impacto ecológico y para prevenir la aparición temprana de resistencia. Participarán en este grupo integrantes institucionales, investigadores y académicos de reconocido prestigio de Universidades e Institutos, así como de grupos de expertos que tienen encomendado el cuidado y protección del ambiente. Todos los participantes serán considerados siempre y cuando tengan la capacidad técnica avalada en forma curricular. Las instituciones del Sector Salud con funciones afines al control de vectores, participarán de acuerdo a sus posibilidades en la evaluación de insecticidas, técnicas de aplicación y en la capacitación operativa con base en las recomendaciones generadas por el Comité de Expertos.

7.5.1.10 Deben ser autorizados para su uso por la CNVE. El empleo de insecticidas para el control de los vectores sujetos a esta Norma, o cualquier otro que sea propuesto, así como la metodología para su aplicación, deberá ser aprobado por el Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica (CNVE), a través del Programa Nacional de Enfermedades Transmitidas por Vector, previo acuerdo con los grupos interinstitucional y de expertos, en caso necesario, los insecticidas en uso serán sustituidos con base en las recomendaciones de estos grupos.

7.5.1.11 Deben aplicarse en dosis óptimas. La OMS recomienda las dosis promedio a que deben aplicarse los insecticidas, sin embargo, debido a que la susceptibilidad de las especies puede variar, estas cifras son susceptibles de modificación, sobre todo para emplear menores, siempre y cuando se aplique la metodología correcta para determinarlas y se disponga del seguimiento adecuado.

No se acepta.

En la NOM-032-SSA2-2002, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector se utilizan diversos químicos para diversos estadios de desarrollo por eso se refiere con más amplitud, por lo que especificaciones como éstas son objeto de otra norma ya que no se justifica.

7.5 Control Químico

7.5.1.1 Este inciso menciona el uso de piretroides en el control de alacrán. De acuerdo con estudios de prestigiosas instituciones como el IPN (Instituto Politécnico Nacional) se han encontrado deficiencias de control en alacranes con la mayoría de los piretroides actualmente disponibles. Los alacranes sufren un efecto excitatorio antes de morir y no se logra un buen efecto residual en términos generales por lo que se recomienda revisar los estudios existentes de los activos propuestos antes de que sean incluidos de forma definitiva en la norma.

No se acepta.

En el punto 7.5.1.1 los piretroides se recomiendan como primer grupo de plaguicidas para el control de alacrán, dando cumplimiento al compromiso de la eliminación del uso de organoclorados y organofosforados en salud pública.

7.5 Control Químico

7.5.1.2 Este inciso menciona el uso de carbamatos como bendiocarb a dosis de 20 mg de ingrediente activo por m2. Esta dosis es errónea.

De acuerdo con 3 estudios, 2 de laboratorio y uno operativo realizados con el IPN en coordinación con el CVE, la dosis correcta es de 300 mg/m2 a 400 mg/m2 para una residualidad de 3 a 4 meses.

El equivalente para lograr tales dosis es de 100 a 125 g de bendiocarb al 76% por carga de 10 litros. Se sugiere este inciso quede como sigue:

7.5.1.2 El segundo grupo son los carbamatos como el bendiocarb en presentación de polvo humectable a razón de 300 a 400 mg de ingrediente activo por m2 de superficie a razón de 100 a 125 g de bendiocarb al 76% por carga de 10 litros para 250 m2.

Se acepta.

Se realizó la corrección de dosis recomendada para el uso de carbamatos.

7.5 Control Químico

La dosis del Propoxur parece muy baja por lo que se sugiere revisar los estudios de respaldo para establecerla correctamente, además de que no se menciona el tipo de formulación recomendado.

Se acepta.

7.5 Se realizó corrección de la dosis recomendada y se agrego formulación polvo humectable .

13.2 Para efectos de una mayor precisión se sugiere la redacción del punto 13.2 como sigue:

Cuando se realicen pruebas de susceptibilidad a los diversos insecticidas en cualquier entidad federativa, el estudio deberá contar con la participación, desde su inicio, de personal de la Dirección de Prevención y Control de Vectores, quien deberá emitir la aprobación o rechazo correspondientes, con base a los resultados obtenidos para su inclusión o no dentro de la norma.

Se acepta parcialmente.

13.2 Se modificó la redacción incluyendo los puntos propuestos y se enriqueció incluyendo la necesidad de un protocolo y asesoría de un experto en el tema.

Instituto de Salud del Estado de México

Ponderar el señalamiento de que el antídoto y el tratamiento del paciente intoxicado por veneno de alacrán sean gratuitos y señalarlo en la introducción.

Se acepta parcialmente.

No se incluirá en el apartado de Introducción, pero se especificará en Tratamiento punto 6.3.1.1.1. El suero antialacrán..., es por lo tanto el recurso de primera elección, además de ser gratuito en todas las unidades del Sector Salud.

En la Pág. 53 en el inciso 4.1.2 Se señala que los alacranes pertenece al Orden Scorpiones, cuando el nombre correcto es Scorpionida. No se acepta.

De acuerdo con la Nomenclatura Internacional Vigente y el consenso de expertos el término correcto es Scorpiones .

En la página 56 en el inciso 6.3.1.1.2. debe decir que el suero antialacrán liofilizado se conserva en refrigeración (2-8C) hasta 6 años o hasta 5 a la temperatura ambiente, si ésta no se eleva por arriba de 35C. No se acepta.

Según especificaciones del productor en refrigeración de 2-8º puede durar hasta cinco años y a temperatura ambiente menor de 35º seis meses.

En la Pág. 56 el inciso 6.3.2 debe considerar la dosis en función al cuadro y no sólo respecto a que sean niños y adultos. No se acepta.

La dosis recomendada es producto del consenso de expertos y la redacción del punto incluye el incremento de la dosis de acuerdo a la evolución del cuadro.

FMC CYNGENTA DE BAYER BASF

Se sugiere no se incluya en la norma para control de alacranes, el uso de Bendiocarb, en virtud de que en los Estados Unidos no fue aceptado por la EPA, razón por la cual ya no se comercializa en los Estados Unidos.

No se acepta.

El permiso por la EPA en Estados Unidos está en proceso de aceptación. La CICOPLAFEST y la Dirección General de Salud Ambiental lo aprueban para uso en Salud Pública.

Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicas

Incluir manual de Vigilancia Epidemiológica de IPPA /DGE-1999 ya que de ahí se tomó el cuadro único del inciso 6.2.2.

Se acepta parcialmente.

La cita bibliográfica corresponde al mencionado manual publicado en 1996, ya incluido en la bibliografía.

En el 4.1.7. El control Biológico es la utilización de organismos patógenos, parasitoides y depredadores de la especie problema para afectar su población. Se acepta.

Se realizó la modificación usando la definición propuesta.

En el 4.1.8. En este tipo de control se agrupan todas aquellas medidas preventivas o correctivas que modifican el ambiente de tal manera que éste sea inadecuado para la sobrevivencia de la especie o que evite el contacto con el hombre. Se acepta.

Se realizó la modificación usando la definición propuesta.

El 4.1.9. El control químico se basa en el empleo de sustancias extractadas o elaboradas para causar la muerte (plaguicidas, en sentido estricto) para repeler, atraer o esterilizar. Se acepta.

Se realizó la modificación usando la definición propuesta.

El 4.1.12. Fumigar es aplicar desinfectantes en forma gaseosa, aunque el significado estricto del término se ha extendido para abarcar el uso de gases como insecticida. Se acepta parcialmente.

El significado del término ésta implícito en la definición.

El 4.1.15. Letalidad. Es el resultado de la proporción de número de muertes por una enfermedad en particular, con respecto al total de enfermos de dicha causa en una población o área determinada, expresada en porcentaje. No se acepta.

Para fines prácticos de la definición se utiliza un lenguaje sencillo.

El 6.1.1. La IPPA varía de acuerdo con el género y la especie del alacrán agresor, la cantidad y calidad del veneno inoculado, así como la edad, peso, talla del individuo y la presencia o no de enfermedades concomitantes. La picadura de alacranes poco tóxico, sólo suele producir dolor intenso en el sitio de la inoculación y en ocasiones molestias leves en adultos, aunque en niños pequeños y personas hipersensibles puede producir cuadros graves e incluso mortales. Se acepta parcialmente.

Se incluyó en la definición el término personas hipersensibles y se elimina calidad del veneno .

El 6.2.2. El cuadro clínico por picadura por alacrán se divide en leve, moderado y grave de acuerdo a la siguiente sintomatología.

Propuesta: El cuadro clínico por picadura de alacrán se divide en leve, moderado y grave de acuerdo con la siguiente sintomatología.

Se acepta parcialmente.

Se realizó la modificación de la conjunción por alacrán, a de alacrán.

En el apartado 7.5 control químico 7.5.1.3. la aplicación de insecticidas en interiores se efectuará en el interior de la vivienda como en los anexos respectivos de acuerdo a la técnica recomendada.

Propuesta. Dichos anexos no se encuentran, incluirlos o quitar esta parte. Además, este mismo apartado pero en el inciso 7.5.1.1 se recomienda las dosificaciones para algunos insecticidas; en caso de incluir los anexos se podría incorporar también este inciso.

Se acepta parcialmente.

Los anexos a que se refiere el inciso son construcciones propias para animales o almacenaje; pudiendo ser también la cocina u otra construcción y se definen en la redacción como anexos peridomiciliarios.

9.3. Con el propósito de poseer un control de calidad: enviar al departamento de entomología del InDRE el 10% de los especímenes clasificados.

Propuesta: Con el propósito de poseer un control de calidad externo en el diagnóstico entomológico, las entidades federativas deberán enviar al laboratorio de entomología del Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos el 10% de los ejemplares determinados taxonómicamente como peligrosos para el hombre y el 5% de los no peligrosos.

Se acepta.

Se realizó la modificación de los términos recomendados laboratorio y ejemplares .

11. Coordinación

11.2 En este Proyecto de Norma Oficial....así como la investigación epidemiológica de casos y defunciones.

Propuesta. En este Proyecto de Norma Oficial la coordinación interna entre las diferentes instituciones del Sistema Nacional de Salud, se establece de acuerdo con la capacidad operativa de los servicios, en la notificación de casos, diagnóstico, tratamiento de intoxicados, así como en la investigación epidemiológica de casos, de defunciones y en las medidas de control.

Se acepta.

Se agregó la frase y en las medidas de control .

13. Investigación

13.1 Para fomentar el desarrollo de las actividades que establece esta Norma Oficial...

Propuesta. 13 Investigación. 13.1 Para fomentar el desarrollo de las actividades... que establece este Proyecto de Norma Oficial Mexicana.

Se acepta.

Se realizó la modificación en la redacción del término norma a proyecto de norma .

13. Investigación

13.2 Cuando se realicen pruebas de susceptibilidad a los diversos insecticidas en cualquier entidad federativa....

Propuesta. 13. Investigación 13.2 Cuando se realicen pruebas de susceptibilidad a los diversos insecticidas en cualquier entidad federativa deberán estar sustentadas en un protocolo y de preferencia deberán contar con la asesoría de un experto en el tema, además se notificará desde un inicio al personal de la Dirección.......

Se acepta.

Se incluyó en la redacción sustentadas en un protocolo y de preferencia deberán contar con la asesoría... .

Dirección General Adjunta de Epidemiología

4.14 Propuesta. Toda agresión por alacrán tóxico se considera una urgencia médica por lo que se sugiere modificar el texto por: La IPPA en general es una urgencia médica y debe administrarse el tratamiento como se indica en el inciso 6.3.1 .

Se acepta parcialmente.

Debe administrarse el tratamiento... se especifica en el apartado 6.3, no necesariamente se integra a una definición.

4.1.18 Propuesta. En los factores determinantes la única vía de inoculación conocida es subcutánea por lo que se sugiere eliminar este concepto como factor de riesgo. Se acepta.

Se eliminó vía de inoculación de la redacción.

6.1.3. Propuesta. Agregar en el párrafo que su efecto puede ser simpático, parasimpático o ambos , según lo que citan diferentes autores en la bibliografía de los apartados de síntomas y signos. Se acepta.

Se agregó la palabra ambos en la redacción.

6.3.2.7 Propuesta. El concepto de tratamiento descrito en el párrafo en la forma indicada , no es preciso, por lo que se sugiere modificar el texto por: ser tratados de acuerdo a la situación y evolución clínica según prescripciones del médico y simultáneamente con el tratamiento antialacránico. Se acepta parcialmente.

No se agregó el párrafo según prescripción del médico .

6.3.5.2 Propuesta. Por no existir un estudio epidemiológico simplificado, se sugiere cambiar el texto por: el promotor.... registra los datos y envía el formato de vigilancia epidemiológica simplificada . Se acepta.

Se agregó el párrafo registra los datos y envía el formato de vigilancia epidemiológica simplificada .

7.1.3 Se sugiere cambiar el texto por: no introducir las manos en lugares con potencial existencia de alacranes No se acepta.

El apartado 7.1 fue eliminado de la Norma porque de acuerdo al consenso de expertos las recomendaciones deben ser normadas.

10. En la práctica las actividades no se pueden registrar a simultáneamente a su ejecución, por lo que podría citarse así: en el nivel local, los datos de las actividades de vigilancia, o prevención y control de la intoxicación por picadura de alacrán se registran inmediatamente después de su ejecución Se acepta.

Se cambió el término simultáneamente por inmediatamente .

12.2 Se sugiere en el párrafo se deberá capacitar: en áreas endémicas de alacranes altamente tóxicos por: se deberá: en áreas endémicas de alacranismo . Se acepta.

Se cambio la frase altamente tóxicos por áreas endémicas de alacranismo .

Instituto Mexicano del Seguro Social

6.3. Dice: agregarlo como una alternativa en el tratamiento de personas intoxicadas por picadura de alacrán...

Propuesta: Faboterápico polivalente antialacrán que contiene.

No se acepta.

Faboterápico es acuñación de una técnica o proceso para la obtención de un producto. Al fin, el producto fue obtenido de suero.

Instituto Mexicano del Seguro Social

(Coordinación de Salud Comunitaria)

Dice: en el apartado 4.1.2. sustituir el Orden Scorpiones por Orden Scorpionida.

No se acepta.

De acuerdo con la Nomenclatura Internacional Vigente y el consenso de expertos el término correcto es Scorpiones .

6.3.2 Dosis y vía de administración, apartado 6.3.2.3 incluir la palabra inicialmente por lo que diría En adultos, inicialmente un frasco ámpula vía intravenosa . Se acepta.

Se agregó la palabra inicialmente a la redacción.

Instituto Politécnico Nacional. Escuela Nacional de Ciencias Biológicas. Departamento de Parasitología. Laboratorio de Entomología.

En el Prefacio, dice: Escuela Superior de Ciencias Biológicas.

Debe decir: Escuela Nacional de Ciencias Biológicas.

Se acepta.

Se realizó la modificación la palabra Superior

Se cambio por la palabra Nacional .

Apartado Definiciones: Deben agregar Alacranicida; Herbicida; Maleza; Producto Residual; Residualidad. Términos ampliamente utilizados en relación con el control de artrópodos. No se acepta.

Los términos propuestos no fueron utilizados en la redacción de esta norma.

6.1.2. En México...alrededor de 158 especies... No se acepta.

Los últimos datos de clasificación taxonómica de especies de alacranes proporcionados por el InDRE refiere que existen 204 especies.

6.1.2. Si se refiere sólo a México, entonces quitar el género Tityus... Se acepta.

Se eliminó el género Tityus la referencia es sólo a México.

6.1.2. En México... con 19 especies...

Propuesta: 21 especies...

Cambiar redacción donde dice: por orden .

No se acepta.

Los últimos datos de clasificación taxonómica de especies de alacranes proporcionados por el InDRE refiere que existen 22 especies del género Centruroides.

7.4.1.8. Debe decir: Chapear dos metros alrededor de la vivienda o aplicar algún herbicida para eliminar la maleza . No se acepta.

La eliminación gradual de productos químicos para control, es la intención primordial del Programa. Por lo que no se agrega la aplicación de herbicidas.

7.5.11.Verificar si hay estudios hechos en México de la efectividad de los productos recomendados... Se acepta parcialmente.

Se han verificado.

7.5.1.2. Comentario: En el caso del Bendiocarb...trabajos publicados... Se acepta.

Los estudios de efectividad de carbamatos cuentan con la validación del CNVE y se pueden encontrar en Internet.

7.5.1.4 Comentario: Ampliar la técnica de aplicación (insecticida)... No se acepta.

La información detallada de la aplicación de insecticidas es descrita en los manuales operativos.

Bibliografía: Agregar el trabajo de: Martín, E. et al, Evaluación del Insecticida Ficam W 76% contra alacranes peligrosos del género Centruroides (Escorpiones, Buthidae) . No se acepta.

En la norma no se incluyó bibliografía de la efectividad de los plaguicidas.

Subsecretaría de Prevención y Protección de la Salud.

4.1.14. Comentario: Evaluar la definición según referencia bibliográfica... Intoxicación por picadura de alacrán. Consideraciones Clínico-Epidemiológicas , autor: Dr. Artemio Lagunas Flores.

No se acepta.

La definición a la cual se refiere el artículo estudiado, aún integra predominio neurológico , cuando se ha observado que las alteraciones neurológicas son debidas a estimulación simpática o del parasimpático.

6.1.1. Generalidades. Comentario: ...por lo tanto no significa que todos los pacientes picados lo sean por especies altamente tóxicas y mucho menos que a todos deba aplicarse el suero antialacrán, por lo que se sugiere, que para tal efecto debe predominar el criterio clínico... No se acepta.

En la redacción del punto no se hace mención de aplicación de suero y la aplicación de criterio clínico corresponde al apartado de tratamiento.

6.2. Diagnóstico. Comentario: ..Se enfatice que el diagnóstico es fundamentalmente clínico

Se sugiere agregar los siguientes criterios: identificar las características macroscópicas del alacrán, determinar el tiempo que ha transcurrido de la picadura al momento de la primera atención médica, vigilar y evaluar la evolución de la sintomatología.

Se acepta parcialmente.

En los criterios para el diagnóstico enunciados en la presente norma queda implícito que el diagnóstico es fundamentalmente clínico.

6.3. Atención y tratamiento. Comentario: Se sugiere valorar en forma científica y ética, la recomendación de usar en todos los picados por alacrán el suero antialacrán. No se acepta.

No es ético esperar a que el cuadro evolucione a grave e incluso irreversible. El suero disponible en la actualidad se elabora mediante un proceso que lo deja libre de partículas potencialmente alérgenicas.

6.3.1.2.2. La indicación de usar antihistamínicos no tiene fundamento científico. No se acepta.

El apartado de otros medicamentos recomienda medicamentos sintomáticos de uso en ausencia de suero antialacrán.

  México, D.F., a 7 de enero de 2003.- El Director General del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Oscar Velázquez Monroy.- Rúbrica.


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