RESPUESTA a los comentarios recibidos respecto del Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios, publicado el 14 de diciembre de 1998.

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.

RESPUESTA A LOS COMENTARIOS RECIBIDOS RESPECTO DEL PROYECTO DE NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-178-SSA1-1998, QUE ESTABLECE LOS REQUISITOS MINIMOS DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS PARA LA ATENCION MEDICA DE PACIENTES AMBULATORIOS.

La Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud, por acuerdo del Comité Consultivo Nacional de Regulación y Fomento Sanitario, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 1o., 47, fracción III, de la Ley General sobre Metrología y Normalización y 23 del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, ordena la publicación de respuesta a los comentarios recibidos al Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de los establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 14 de diciembre de 1998.

Como resultado del análisis de los comentarios recibidos por los diferentes promoventes y por el propio grupo de trabajo que revisó la Norma, se consideró necesario modificar tanto su estructura como partes del contenido de la misma bajo lo siguiente:

PROMOVENTE RESPUESTA
Hospital Infantil de México Federico Gómez En el numeral 6.1.1.5 dice: Si el consultorio no está ligado física o referencialmente a una unidad Hospitalaria, Clínica o Sanatorio, deberá contar con un botiquín de urgencias. Propone aclarar el término de referencialmente.

Se acepta, y propone que: todos los consultorios deberán contar con un botiquín de urgencias cuyo contenido se establece en el Apéndice normativo H, para quedar: Si el consultorio no está ligado físicamente a una unidad hospitalaria, clínica o sanatorio, debe contar con un botiquín de urgencias cuyo contenido se establece como apéndice normativo H...

El Art. 63 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica que los consultorios deberán contar con un botiquín de urgencias con los insumos que establezcan las normas emitidas por la Secretaría.

Se aclara que para efectos de esta Norma, no es necesario que la existencia del botiquín de urgencias se extienda a cada uno de los consultorios de un conjunto o aquellos que sean parte de un servicio hospitalario. Se omite el término de referencialmente.

  En el 6.2.1 dice: subtítulo de Tiras Reactivas, indica que el nombre es incorrecto al referirse a locales.

Se acepta la propuesta de incluir el nombre de LABORATORIO SECO y omitir el de tiras reactivas ya que el primero había sido propuesto por la Asociación Mexicana de Laboratoristas Clínicos, así como su definición en el numeral 4.19 Laboratorio Seco, al área de trabajo con cintas o tiras reactivas; y recorrer los numerales subsecuentes.

  Menciona que en el numeral 6.3 no están incluidos los gabinetes de radioterapia.
  Se considera que no deben incluirse a este nivel de medicina de primer contacto, en consultorios de medicina general o familiar.
  En el apéndice G se propone el cambio de la palabra AMBU por BOLSA, VALVULA, MASCARILLA AUTOINFLABLE.

Se considera aceptable ya que Ambú es el nombre de un equipo específico.

  Propone agregar:

Cánulas de Guedel de tamaños 0, 1, 3, 5, como mínimo

Cánulas endotraqueales de calibre 3, 4, 5, 6, 7 como mínimo

Fuente de oxígeno

Aspirador

El grupo revisor considera que para el nivel de atención médica que regula esta Norma, no es aplicable que todo médico general tenga todas esas cánulas y se le deja a sus conocimientos, ética y frecuencia de problemas, decidir cuáles accesorios o complementos debe tener para su práctica médica de buena calidad.

En relación con la fuente de oxígeno se acepta, ya que está considerado en el sistema de mascarilla autoinflable con tanque de oxígeno.

El aspirador se agrega ya que hubo propuestas coincidentes al respecto.

  En el Apéndice normativo deben realizarse las siguientes modificaciones:

a) debe agregarse la cantidad mínima requerida de cada insumo para equipar el botiquín;

b) en material de curación agregar collarín de diferentes tamaños, catgut, catéteres intravenosos periféricos, vendas de yeso, agua estéril, antisépticos y guantes de hule estériles;

c) en medicamentos se debe ser más específico e incluye una lista de 14 compuestos;

d) en instrumental agregar bolsa-válvula-mascarilla autoinflable tamaños neonatal, infantil y adulto, mascarillas de tamaños neonatal, infantil, escolar y adulto.

El Grupo revisor consideró que esta especificidad que se propone es demasiado para consultorios independientes no ligados a sistemas institucionales y que daría pauta para que en cualquier inspección faltara una o dos ampolletas de algún medicamento, o algún material de sutura o vendas de yeso.

Pero se aceptó agregar en el Apéndice H como materiales lo siguiente:

Vendas de yeso, guantes de hule estériles, campos estériles, y en instrumental pinzas de campo.

Instituto Nacional de Pediatría 1.- Con respecto al inciso 6.1.2.1. falta como equipo una báscula pesa bebés.

No se acepta, ya está indicada en el consultorio de medicina general. En este nivel de atención médica se considera que con una es suficiente.

  2.- Con relación al inciso 6.3.1. sobre Atención del Parto y en el inciso 6.3.1.5. tanto en el apéndice F Normativo falta indicar aspirador, sonda para aspiración de secreciones del bebé, guantes de látex, así como sondas de Nelaton para drenaje vesical de la madre.
  Se considera aceptable, en una segunda discusión, ya que el tema generó muchas discusiones en el Grupo Revisor. Por lo que se agregan:
  Aspirador con sondas, Sonda para aspiraciones del bebé, guantes de látex y Sonda de Nelaton.
  3.- 6.3.2. Atención de Urgencias y Curaciones, dentro de las especificaciones en el Apéndice Normativo G, falta aspirador, guantes de látex, equipo para monitoreo cardiaco y oximetría.

El Grupo revisor consideró que el aspirador y los guantes ya fueron aceptados en el inciso anterior y que el equipo de monitoreo cardiaco y de oximetría es demasiado para consultorios de médicos generales.

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Jefatura de Servicios de Planeación y Normas. En el inciso 8.13 de la bibliografía debe señalarse que los criterios normativos de diseño para unidades médicas del Primer Nivel de Atención pertenecen a la Subdirección General de Obras y Mantenimiento del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado 1989-1992 y 1996.

Se acepta la sugerencia de completar la referencia en criterios normativos de diseño para unidades médicas del primer nivel de atención, agregando: Subdirección General de Obras y Mantenimiento del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado 1989-1992 y 1996.

Secretaría de Salud y Bienestar Social del Gobierno del Estado de Colima, Dirección de Regulación y Fomento Sanitario. En el numeral 5.7 dice: Las unidades deben contar con la protección necesaria contra fauna nociva. DEBE DECIR: Las unidades deben contar con la protección necesaria contra fauna nociva y presentar el certificado de fumigación vigente otorgado por un establecimiento autorizado.
  Se considera que la necesidad de fumigación repetida obligatoria es necesaria en algunas zonas geográficas por lo que se acepta como facultativa por lo que se modifica el numeral correspondiente de la siguiente forma: Las unidades deben contar con la protección necesaria contra fauna nociva y, facultativamente y de acuerdo a su localización geográfica, presentar el certificado de fumigación vigente otorgado por un establecimiento autorizado.
  APENDICE C NORMATIVO, Equipo para Biometría Hemática. Proponen incluir: Gradillas para tubo de ensaye.
  La gradilla está indicada como requisito en la sección de instrumental, por lo que en este nivel de atención médica con una gradilla es suficiente como mínimo.
  APENDICE C NORMATIVO, Microbiología. Incluir: Refrigerador, Autoclave.
  Ambos aparatos están incluidos en el apéndice normativo C (equipo básico) y se considera que uno es lo mínimo indispensable.
  APENDICE C NORMATIVO, Parasitología. Incluir: Microscopio, Gradilla para tubo de Ensaye.
  El microscopio ya está incluido en el apéndice C (Biometría Hemática) y se considera uno como mínimo en este nivel de laboratorio y la Gradilla para tubo de ensaye en el apéndice normativo C.
  APENDICE B NORMATIVO, Estomatología. DICE: Pieza de mano de alta y baja velocidad. AGREGAR: Deberán ser esterilizables.
  Se acepta agregar Esterilizable. Debe decir: Pieza de mano de alta velocidad, esterilizable y Pieza de mano de baja velocidad esterilizable.
  APENDICE B NORMATIVO, Estomatología. DICE: Esterilizador de calor seco con gabinete. De operación manual. Se propone: Autoclave, olla de presión o esterilizador de operación manual.
  Se acepta, se considera suficiente en este nivel de atención médica, indicar la esterilización con calor seco o húmedo lo cual puede ser con autoclave, olla de presión o esterilizador.
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Al punto 4.22. Se sugiere cambiar el término de solicitante por el de usuario, ya que los conceptos son diferentes y es más aplicable este último para la definición de paciente ambulatorio.

En la definición de Paciente ambulatorio, que ahora corresponde al numeral 4.23 se acepta la propuesta de cambiar el término de solicitante por el de usuario, ya que así lo define la Frac. VI del art. 7o. del capítulo I, del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.

Centro Quirúrgico MEDIKER GENERALES 1. Se considera necesario que se incluya un apartado para sistemas computacionales que faciliten el control y seguimiento administrativo de la población usuaria, con énfasis en los programas preventivos.
  Se considera que la existencia de sistemas computacionales en los consultorios es opcional, recordándose que el Proyecto de la NOM 168 SSA1-1998 Del expediente clínico, establece que los documentos generados en estos sistemas se consideran sólo como un auxiliar del expediente clínico.
  GENERALES 2. Establecer una mayor definición del área de urgencias, diferenciando el límite de atención médica que brinda cada área de la clínica a sus usuarios (incluyendo el personal médico y paramédico).
  En este nivel de atención médica se regula el diagnóstico y tratamiento de emergencia, únicamente como responsabilidad médica general de contribuir a salvar una vida o disminuir la magnitud de las lesiones por lo cual no se aplica establecer un sistema o servicio de urgencias con personal paramédico.
  GENERALES 3. Incluir un apartado para sistemas computacionales que faciliten el control administrativo de la calidad de atención médica que brinda cada área de la clínica a sus usuarios (incluyendo el personal médico y paramédico).
  En cuanto a incluir los sistemas computacionales, al nivel de Consultorio de Medicina Familiar o General para un manejo administrativo se considera No aplicable y el seguimiento de la calidad de la atención médica con base en el expediente clínico es tratado en la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico.
  ESPECIFICOS 1. Sobre el apéndice G Normativo. Así como en los demás apéndices se señala el mobiliario mínimo con el que se debe contar, en este apéndice se debe definir el mobiliario básico e indispensable para el área de procedimientos menores y del consultorio de urgencias.
  La propuesta de aumentar el mobiliario en el apéndice Normativo G, no se acepta, ya que la participación del médico general o familiar en urgencias debe ser excepcional y no la regla.
  ESPECIFICOS 2. Sobre el apéndice I Informativo. En el caso de los centros de población concretamente la Ciudad de México en donde el suelo urbano cada vez es menor, crece la necesidad de reducir en sus dimensiones diversos centros de servicios. Por tal motivo se propone reducir las dimensiones mínimas a 2.80 X 3.80 mts. En lugar de 3.30 X 4.25 mts.
  No se acepta, ya que las dimensiones del consultorio de medicina general son propuestas con carácter informativo, es decir, no se obliga a cumplir esas medidas o relación de dimensiones. Sin embargo, los espacios sí deben asegurar las áreas mínimas tributarias para cada mueble o equipo mínimo que debe tener el consultorio.
  ESPECIFICOS 3. Sobre el apéndice K Informativo. Es conveniente definir un cuarto obscuro para el revelado de radiografías dentales, y equipo de radiología dental.
  No se acepta, en este nivel de atención médica se regula la actividad de un consultorio de estomatología donde la cantidad de radiografías que se pueden efectuar se revelan manualmente. Se deja como informativo la posibilidad de tener un cuarto de revelado para un conjunto de consultorios.
  ESPECIFICOS 4. Sobre el apéndice L Informativo.

Se considera que en los establecimientos de atención médica para pacientes ambulatorios, bastaría que su laboratorio tuviera las áreas de toma y conservación de muestras. Situación que generaría ahorros importantes toda vez que es posible trasladar las muestras a un centro especializado de procesamiento de un laboratorio de mayores dimensiones.

  En este nivel de Consultorio de Medicina General o Familiar se acepta que se tomen muestras y se envíen a un laboratorio con mayor capacidad resolutiva, o se hagan las determinaciones mínimas dentro del mismo inmueble.
  No se acepta, toda vez que un apéndice informativo no establece una limitación, es un complemento de conocimientos que el usuario puede utilizar.
Secretaría de Salud, Subsecretaría de Regulación y Fomento Sanitario, Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud, Dirección de Infraestructura y Equipamiento. Dentro de los apéndices normativos del Proyecto de la NOM-178-SSA1-1998, se cuenta con equipos que deben estar calibrados (1) y dentro de un programa de mantenimiento (2) por lo que sugerimos se agregue como una corrección en la Norma.

Se acepta la sugerencia de agregar los requerimientos de cuáles equipos, en este nivel de atención médica, deben tener comprobación de calibración y un programa de mantenimiento, por lo que se pondrá al final de la descripción del equipo, el número que le corresponda, y al pie del cuadro, el significado de los números.

  Se agrega el número (1) al equipo que debe ser calibrado, y el número (2) al equipo que requiere mantenimiento.

El letrero al pie del cuadro deberá decir:

(1) Debidamente calibrado.

(2) Programa de mantenimiento.

  Las modificaciones son las siguientes:

EN APENDICE A NORMATIVO:

Esfigmomanómetro mercurial, aneroide o electrónico con brazalete de tamaño que requiera para su actividad principal (1) (2).

Estuche de diagnóstico (oftalmoscopio opcional) (2).

  Báscula con estadímetro (1) (2).

Báscula pesa bebé (1) (2).

  EN APENDICE B NORMATIVO

Compresora de aire para unidad dental, con arranque y paro automático, con sistema automático de purga de condensado, filtros de aire (2).

  Unidad dental con charola, portainstrumentos, escupidera y lámpara (2).
  Sillón dental con plataforma y respaldo reclinable (2).

Esterilizador de calor seco con gabinete, de operación manual (2).

Autoclave, olla de presión o esterilizador de presión manual (2).

  EN APENDICE C NORMATIVO

Agitador eléctrico rotatorio de uso múltiple de velocidad fija (2).

Balanza granataria de 2 platillos, con capacidad hasta 2 kg y sensibilidad de 0.1 g con escala de 0 a 10 g dividida en 0.1 g (1) (2).

Baño de agua sin circulación forzada, con termostato (2).

  Baño de bloque, regulación de temperatura hasta 130 grados centígrados (2).

Esterilizador de vapor autogenerado (2).

Refrigerador 7.5 pies cúbicos (2).

  Centrífuga de mesa, cabezal intercambiable, tacómetro, reloj hasta 60 minutos, con regulador de velocidad hasta 4900 r.p.m. (2)

Contador de 8 teclas y suma de todos los parciales hasta 999 (2).

  Microscopio: binocular con enfoque macro y micrométrico, platina con movimiento en cruz, iluminación en la base, revolver para 4 objetivos, filtro despulido y transformador variable (2).
  Espectrofotómetro con ancho de banda para la longitud de onda de 325 a 825 nm ancho de ventana de 20 nm (1) (2).
  Marcador de intervalos con mecanismo de cuerda, provisto de alarma de campana, con cuadrante interno que lee hasta 120 minutos, en intervalos de 10 minutos y cuadrante externo que lee hasta 10 minutos en intervalos con ¼ de minuto (2).

EN APENDICE D NORMATIVO

Generador Radiológico de 300 mA y 110 KV como mínimo, con sistema de control, columna portatubo acoplada al portachasis. Tubo de Rayos X con ánodo rotatorio colimador (1) (2).

Mesa fija horizontal con bucky integrado y portachasis (2).

EN APENDICE E NORMATIVO.

Equipo de Ultrasonido con el transductor apropiado (1) (2).

Secretaría de Salud de Guanajuato. En el numeral 4. Falta definición de Unidad Hospitalaria, Ambulatoria, Corta estancia, Zona Rural. Recuperación.

Esta Norma se refiere a establecimientos de atención a Pacientes Ambulatorios en los sectores Público, Social y Privado, y en cualquier área Geográfica, por lo que no es necesario definir Unidad Hospitalaria, Ambulatoria, Corta Estancia o Zona Rural, Hospital de Cirugía Ambulatoria y de Corta Estancia.

  En el numeral 5. No describe lo correspondiente a Hospital de Cirugía Ambulatoria y H. de Corta Estancia.

Esta NOM no regula establecimientos que efectúen actos quirúrgicos.

  5.3. Las instalaciones deberán ser requeridas con base en el tipo de establecimiento, no es lo mismo un consultorio con atención de partos en medio rural, que un Hospital Especializado en Gineco-obstetricia, o uno de Cirugía Ambulatoria.
  La NOM-178-SSA1-1998 se refiere exclusivamente a establecimientos sin hospitalización. Se deja la atención de partos como emergencia.
  6.1.4. No especifica en qué área debe existir un lavabo.

El lavabo es obligatorio en el Consultorio de Medicina General o Familiar y se deja a elección su instalación entre el área de interrogatorio y la exploración, en exploración o en interrogatorio para un mejor funcionamiento del mismo.

  6.1.1.5. No menciona el botiquín de urgencias que debe existir en un laboratorio o en un gabinete.

Ya está considerado y aceptado que el Botiquín de Urgencias debe estar en todo tipo de consultorio y se especifican algunos requerimientos para el laboratorio en la parte correspondiente de la NOM.

  6.3. Las urgencias se atenderán de acuerdo a la normativa al respecto. Los partos que vayan a atenderse en un consultorio diferenciado o indiferenciado no tienen relación con la urgencia sino con la carencia de recursos hospitalarios. No señala los requisitos en equipo y áreas.

Si se señalan en el caso en el cual el médico toma la decisión de atender partos.

  6.3.1.4. Sería conveniente hacer mayor énfasis sobre las técnicas actuales de esterilización.

En este nivel de atención se considera como mínimo el sistema de esterilización que por varias décadas ha comprobado su efectividad: la aplicación de calor seco y de preferencia con vapor a presión por un determinado tiempo de acuerdo a la temperatura y presión que se desarrolle en el aparato y los materiales que se esterilizan. Es obligatorio utilizar testigos del procedimiento de esterilización.

Sufragio Efectivo. No Reelección.

México, D.F., a 2 de julio de 1999.- La Directora de Regulación de los Servicios de Salud, Georgina Velázquez Díaz.- Rúbrica.


 (Primera Sección) DIARIO OFICIAL Jueves 14 de octubre de 1999


Jueves 14 de octubre de 1999 DIARIO OFICIAL (Primera Sección)