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DOF: 25/10/2022
ACUERDO por el que se emite el Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-BIENESTAR)

ACUERDO por el que se emite el Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-BIENESTAR).

Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- SALUD.- Secretaría de Salud.

JORGE CARLOS ALCOCER VARELA, Secretario de Salud, con fundamento en lo dispuesto por el artículo 4o., párrafo cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; 16, primer párrafo y 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 7, fracciones I y II, 25, 77 bis 5, inciso A, fracción I de la Ley General de Salud; 6 y 7, fracción XVI del Reglamento Interior de la Secretaria de Salud, y
CONSIDERANDO
Que el artículo 4o., párrafo cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, reconoce el derecho humano que toda persona tiene a la protección de la salud, y establece que la Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud; establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, y definirá un Sistema de Salud para el Bienestar, con el fin de garantizar la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las personas que no cuenten con seguridad social;
Que en términos del artículo 39, fracción I de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal, la Secretaría de Salud es la encargada de elaborar y conducir la política nacional en materia de asistencia social, servicios médicos, servicios médicos gratuitos universales y salubridad general;
Que en términos de las fracciones VI y VII del citado artículo de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal, le corresponde a la Secretaría de Salud planear, normar, coordinar y evaluar al Sistema Nacional de Salud y proveer la adecuada participación de las dependencias y entidades públicas que presten servicios de salud, a fin de asegurar el cumplimiento del derecho a la protección de la salud, así como de planear, normar y controlar los servicios de atención médica, salud pública, asistencia social y regulación sanitaria que correspondan al Sistema Nacional de Salud;
Que el artículo 7, fracciones I y II de la Ley General de Salud establece que la coordinación del Sistema Nacional de Salud está a cargo de la Secretaría de Salud, a la que le corresponde, establecer y conducir la política nacional en materia de salud y la coordinación de los programas de servicios de salud de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal, los agrupamientos por funciones y programas afines que, en su caso, se determinen;
Que el artículo 77 bis 5, apartado A, fracción I de la Ley General de Salud, establece que en la ejecución de la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados, para las personas sin seguridad social, le corresponde a la Secretaría de Salud, desarrollar, coordinar, supervisar y establecer las bases conforme a las cuales las entidades federativas y, en su caso, la Federación llevarán a cabo dicha prestación gratuita, para lo cual, formulará un programa estratégico en el que se defina la progresividad, cobertura de servicios y el modelo de atención, de conformidad con las disposiciones reglamentarias aplicables;
Que en el Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 12 de julio de 2019, establece el compromiso del Gobierno Federal para realizar las acciones necesarias tendientes a garantizar que hacia el 2024, todas y todos los habitantes de México puedan recibir atención a la salud gratuita, integral y de calidad, incluido el suministro de medicamentos, materiales de curación y los exámenes clínicos;
Que el Programa Sectorial de Salud 2020-2024, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 17 de agosto de 2020, establece los objetivos, estrategias y acciones sobre los cuales las instituciones de la Administración Pública Federal deberán apegarse para materializar el derecho a la protección de la salud;
Que el Programa Estratégico de Salud para el Bienestar fue emitido mediante Acuerdo publicado el 7 de septiembre de 2022 en el Diario Oficial de la Federación, el cual es de observancia obligatoria para las dependencias y entidades de la Administración Pública, tanto federal como local, integrantes del Sistema Nacional de Salud, que llevan a cabo la prestación gratuita de servicios de salud a personas sin seguridad social, en el ámbito de sus respectivas competencias;
Que el Programa Estratégico de Salud para el Bienestar establece en su Objetivo 3, Elaborar e implementar un Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar, que permita mejorar e incrementar la calidad de los servicios de salud y del personal que proporciona atención a la población sin seguridad social;
Que el Modelo anteriormente citado, es parte fundamental del referido Programa Estratégico, para llevar a cabo la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados, para las personas sin seguridad social, de conformidad con el artículo 77 bis 5, inciso A, fracción I de la Ley General de Salud, y constituye un esquema de cuidados integrales que conjunta las estrategias, procesos, procedimientos, herramientas y recursos que deben realizar las instituciones públicas de salud para otorgar servicios de salud a toda la población del país, con énfasis en las personas sin seguridad social, bajo los principios de gratuidad, cobertura universal, accesibilidad, oportunidad, continuidad, y calidad e incluye tanto los servicios personales como la atención colectiva, y
Que la implementación del Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar, permitirá la aplicación de servicios de salud y de atención médica en las redes integradas de servicios de salud para asegurar su equidad, efectividad y eficiencia, he tenido a bien expedir el siguiente
ACUERDO
ARTÍCULO ÚNICO. Se emite el Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-BIENESTAR), como Anexo único del presente Acuerdo, conforme al Programa Estratégico de Salud para el Bienestar, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 7 de septiembre de 2022.
TRANSITORIO
ÚNICO. El presente Acuerdo entrará en vigor el día siguiente al de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.
Dado en la Ciudad de México, a diez días del mes de octubre de dos mil veintidós.- El Secretario de Salud, Jorge Carlos Alcocer Varela.- Rúbrica.
Secretaría de Salud
Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar

2 de octubre del 2022
Contenido
1.     Presentación
2.     La configuración de un Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar basado en la Atención Primaria de Salud
3.     Marco normativo
3.1     Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
3.2     Jurisprudencia constitucional
3.3     Ley General de Salud y sus Reglamentos
3.4     Ley Orgánica de la Administración Pública Federal
3.5     Normas Oficiales Mexicanas
3.6     Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024
3.7     Programa Sectorial de Salud 2020-2024
3.8     Programa Estratégico de Salud para el Bienestar
3.9     Programas de Acción Específicos
4.     Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar
4.1     Objetivos
4.2     Definición del Modelo
4.3     Ejes de intervención
4.4     Elementos del Modelo
4.5     Entornos de aplicación operativa
4.6     Acciones conforme al ciclo de vida
5.     Atención colectiva
5.1     Servicio Nacional de Salud Pública
5.2     Distritos de Salud para el Bienestar
5.3     Centros Coordinadores de Salud para el Bienestar
5.4     Servicios esenciales en salud colectiva
5.5     Acciones prioritarias en salud colectiva
5.6     Funciones de las Autoridades Estatales de Salud
6.     Atención médica
6.1     Acción comunitaria
6.2     Primer nivel de atención
6.3     Segundo nivel de atención
6.4     Tercer nivel de atención
6.5     Calidad de la atención médica
6.6     Capacitación
6.7     Supervisión y asesoría
6.8     Sistemas de información
7.     Evaluación
Evaluación del Modelo
Mecanismo de evaluación y seguimiento
8.     Glosario
9.     Anexos
Anexo 1. Intervenciones de salud colectiva
Anexo 2. Acciones esenciales por grupos de edad
Anexo 3. Relación de unidades de tercer nivel
Anexo 4. Programas sociales que contribuyen al bienestar
Índice de figuras
Figura 1. Cronología de los Modelos de Atención a población sin seguridad social en México
Figura 2. Representación gráfica del Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar
Figura 3. Organización estratégica del SNSP
Figura 4. Secciones de trabajo del Servicio Nacional de Salud Pública
Figura 5. Conceptualización de las redes integradas de servicios de salud
Figura 6. Articulación de la atención médica
Figura 7. Vinculación de la infraestructura en salud
Figura 8. Referencia y contra referencia
Figura 9. Modelo del servicio integrado de promoción de la salud
Figura 10. Servicio Integrado de Promoción de la Salud
Figura 11. Beneficiarios del Servicio Integrado de Promoción de la Salud
Figura 12. Cadena de valor del Servicio Integrado de Promoción de la Salud
Figura 13. Esquema simplificado del Sistema Nacional de Sangre. Incluye espectro funciones normativas y operativas.
Figura 14. Educación integral en salud para la implementación del MAS-Bienestar
Figura 15. Metodología de supervisión I
Figura 16. Metodología de supervisión II
Figura 17. Criterios de semaforización
Figura 18. Nivel de evaluación del Modelo y Programa IMSS Bienestar
Figura 19. Fases del Modelo
Índice de tablas
Tabla 1. Tipología de unidades de salud del Primer Nivel de Atención
Tabla 2. Equipo Básico de Salud
Tabla 3. Equipo Ampliado de Salud
Tabla 4. Equipo de salud en unidades móviles
Tabla 5. Atención en unidades del Primer Nivel de Atención
Tabla 6. Características de unidades médicas por población para atender
Tabla 7. Servicios básicos para hospital
Tabla 8. Servicios que se adicionan de acuerdo con número de camas - necesidades locales o estructura
Tabla 9. Especialidades médicas en hospitales de segundo nivel
Tabla 10. Cartera de servicios del Tercer Nivel de Atención
Tabla 11. Resumen de las temáticas y competencias prioritarias del Plan estratégico de educación en salud para la implementación del Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar
Tabla 12. Dimensiones operativas y propósito de la medición en la fase de planeación y operación del modelo
Siglas y acrónimos
Agenda
Agenda de Desarrollo Sostenible 2030
APS
Atención Primaria de Salud
AVISA
Años de Vida Saludables Perdidos Ajustados por Discapacidad
BS
Brigada de Salud
CCSB
Centros Coordinadores de Salud para el Bienestar
CRETI
Residuos Corrosivos, Reactivos, Explosivos, Tóxicos e Inflamables
CS
Comité de Salud
DGIS
Dirección General de Información en Salud
DSB
Distritos de Salud para el Bienestar
DSS
Determinantes Sociales de la Salud
EBS
Equipo Básico de Salud
EMAT
Equipo Médico de Alta Tecnología
ENPA
Estrategia Nacional de Prevención de Adicciones
FESP
Funciones Esenciales de Salud Pública
GTIRC
Grupo Técnico Interinstitucional de Referencia y Contrarreferencia
IMSS
Instituto Mexicano del Seguro Social
INEGI
Instituto Nacional de Estadística y Geografía
INSABI
Instituto de Salud para el Bienestar
ISSSTE
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
ITS
Infecciones de Transmisión Sexual
LAI
Localidad de Acción Intensiva
MAI
Modelo de Atención Integral
MASPA
Modelo de Atención de Salud para la Población Abierta
MIDAS
Modelo Integrado de Atención a la Salud
NOM
Norma Oficial Mexicana
OCS
Organización Comunitaria para la Salud
OMS
Organización Mundial de la Salud
OPS
Organización Panamericana de la Salud
PNA
Primer Nivel de Atención
RAMC
Ruta de Atención Médica Continua
RISS
Redes Integradas de Servicios de Salud
RPBI
Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos
SAC
Supervisor de Acción Comunitaria
SIPS
Servicio Integrado de Promoción de la Salud
SNA
Segundo Nivel de Atención
SNIS
Sistema Nacional de Inteligencia en Salud
SNSP
Servicio Nacional de Salud Pública
TNA
Tercer Nivel de Atención
1.     Presentación
Este documento presenta el Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-Bienestar). Es parte constitutiva del Programa Estratégico de Salud para el Bienestar(1) de la Federación para llevar a cabo la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados, para las personas sin seguridad social, según lo establece el artículo 77 bis 5, inciso A, fracción I, de la Ley General de Salud.
El MAS-Bienestar se basa en los principios y la práctica de la Atención Primaria de Salud (APS) el cual define la estrategia que permitirá cumplir los objetivos y las prioridades de salud de la población, así como mejorar el desempeño en el contexto de la transformación actual del sistema público de salud mexicano. La estrategia nacional de transformación en salud amplía la responsabilidad del Programa IMSS-Bienestar a la creación de la OPD Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar, como prestador de los servicios personales de salud en aquellas entidades donde se establezcan acuerdos para el traspaso de la responsabilidad de la atención médica de las secretarías de salud estatales a este nuevo organismo.
Este nuevo modelo de atención será también la base para la transformación de los modelos de atención que se mantengan bajo la responsabilidad operativa de las entidades federativas y, al armonizarse con los modelos de atención a la salud de las instituciones de seguridad social, será una pieza fundamental hacia el objetivo superior de la universalización de los servicios de salud a la población mexicana. La prestación de servicios que plantea el presente modelo obedece a los principios generales y las políticas de salud que presenta el Programa Estratégico de Salud para el Bienestar, entre los que se incluyen:
-   La rectoría de la Secretaría de Salud mediante: 1) el establecimiento de las políticas generales para asegurar la equidad, efectividad y eficiencia de los servicios de salud; 2) la planeación de la infraestructura, el licenciamiento y acreditación de establecimientos y servicios; 3) el establecimiento de los estándares de atención; 4) la implementación de un Sistema de Gestión de Calidad y Seguridad en la Atención y; 5) la participación de la población en los procesos de planeación y prestación de los servicios de salud.
-   El financiamiento de los servicios de salud para asegurar el acceso a los servicios de salud de una manera sostenible, así como el uso eficiente de los recursos.
-   Los ajustes al Sistema de Salud para que se adecuen a las necesidades de la población, mediante el monitoreo de las necesidades y las percepciones ciudadanas, que incluye la vigilancia epidemiológica, el establecimiento participativo de prioridades, la innovación y el aprendizaje compartido de personal de salud y población.
Aun transfiriendo los servicios personales de salud (atención médica), las responsabilidades como autoridades sanitarias de los gobiernos de las entidades federativas obliga a las Secretarías de Salud de los estados a mantener las capacidades de rectoría del sector de la salud y la operación de los servicios de salud pública. Estos últimos, por definición, van más allá de los servicios que se otorgan desde las unidades de atención médica y deben ser para toda la población, independientemente si tienen o no seguridad social.
En este sentido, el proceso de transferencia de los servicios de atención médica a la Federación debe verse como una oportunidad para que las Secretarías de Salud de los estados para que, en coordinación con la Secretaría de Salud Federal, fortalezcan su capacidad de autoridad y gobernanza de todo el sector a nivel local, a través de planes y programas prioritarios de atención médica y salud pública, impulsados desde la Secretaría de Salud Federal, y las políticas públicas dirigidas a los determinantes sociales de la salud. Esto, a fin de asegurar de manera integral entornos saludables y seguros con una perspectiva intercultural y de derechos humanos, especialmente en las poblaciones más vulnerables.
Adicionalmente, coordinación local deberá asegurar que todas las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud se articulen a nivel estatal (local) para garantizar la continuidad de la prestación de servicios de atención médica, el intercambio de los mismos entre instituciones públicas, y que éstos sean efectivos, eficientes, de calidad y con la cobertura alineada a la necesidad de toda la población, siempre maximizando la calidad y eficiencia y con el propósito de reducir y eliminar las inequidades. Estas modificaciones reforzarán las funciones de rectoría y coordinación sectorial de la Secretaría de Salud sobre los programas de atención médica y de salud pública, y permitirán a los prestadores de servicios de salud a las personas sin seguridad social en los estados encargarse de la operación funcional de las unidades de atención médica locales.
El componente de salud colectiva del modelo MAS-Bienestar de este documento define los mecanismos y operación de rectoría y gobernanza coordinada entre la Secretaría de Salud Federal y las Secretarías de Salud Estatal y su operación territorial a través del Servicio Nacional de Salud Pública, garantizando los servicios esenciales de salud pública en los Distritos de Salud para el Bienestar. Adicionalmente, describe la operación funcional de acciones de salud pública dirigida a la activación comunitaria y las acciones territoriales para logar entornos colectivos saludables y seguros; y combatir los impactos negativos de los determinantes sociales y comerciales de la salud.
El componente de prestación de servicios personales de salud o atención médica del MAS-Bienestar establece la organización y gestión de los servicios de salud y los procesos sustantivos de atención que se brindan en los establecimientos de salud dirigidos a la población sin seguridad social. Así como su articulación con los servicios que ofrecen otras instituciones que conforman el Sistema de Nacional de Salud.
La implementación exitosa de este nuevo modelo permitirá la integración de servicios de salud poblacional y de atención médica en las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), favoreciendo los arreglos institucionales necesarios para promover la equidad, efectividad y eficiencia de los servicios de salud, tanto individuales como poblacionales. El monitoreo, análisis y evaluación permanente del desempeño de los servicios de salud enfocado en la generación real de valor para la población y de la cobertura efectiva de las necesidades de salud, permitirá la innovación y cambios necesarios para los retos y vencer las barreras que limiten el impacto de su implementación.
2.     La configuración de un Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar basado en la Atención Primaria de Salud
Al analizar la historia del Sistema de Salud mexicano y examinar sus logros a través del tiempo, se hace evidente la necesidad del fortalecimiento de sus funciones hacia un sistema de garantías en el acceso universal y efectivo en la prestación de servicios y redireccionar su enfoque predominantemente curativo a uno de orden preventivo e integral, soportado por un adecuado financiamiento y una rectoría sectorial efectiva. Con la creación de la Secretaría de Salubridad y Asistencia y del Instituto Mexicano del Seguro Social, ambos en 1943, y la posterior fundación del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en 1959, se estableció un acceso segmentado a los servicios de salud por la población, que en la práctica devino en una desigualdad manifiesta en la entrega de prestaciones médicas y sanitarias entre la población con y sin seguridad social, lo que además agregó la característica de fragmentación al sistema nacional de salud.
La definición de modelos de atención que promovieran la homologación en la forma de organizar y prestar los servicios de salud ha tenido importantes hitos en la historia de la salud pública de México, vinculados con el desarrollo de estrategias sectoriales promovidas por los gobiernos federales y locales, y la propia vida de las distintas instituciones públicas prestadoras de servicios de salud a la población nacional (ver Figura 1).
Por modelo de atención a la salud puede entenderse la representación analítica y descriptiva de los objetivos, estrategias operacionales y metas de la atención sanitaria, para satisfacer las necesidades y demandas de la población, incluyendo los recursos humanos, financieros, materiales, logísticos y administrativos con que funcionará el modelo. En la historia de México -y de otros países- generalmente los distintos modelos han colocado su énfasis en la narrativa de los procesos de atención médica y sanitaria brindados en las unidades de salud, atendiendo a principios organizativos como son la regionalización, el acceso garantizado, la integralidad, continuidad y calidad de la atención, entre otros. Este enfoque es limitado y se presenta como un impedimento para la cobertura universal de la salud, ya que no incluye políticas multisectoriales para abordar los determinantes sociales de la salud.
Por esta razón, en la descripción del Modelo de Salud para el Bienestar (MAS-Bienestar) se incluye, tanto los elementos de atención a las personas como los determinantes sociales y los de salud colectiva, considerando una unidad indivisible entre estos dos aspectos de la salud pública.
Figura 1. Cronología de los Modelos de Atención a población sin seguridad social en México

Fuente: Elaboración propia.
La figura 1 identifica los antecedentes de organización de la atención a la población sin seguridad social, iniciado de forma limitada en 1973, cuando se integró a la Ley del Seguro Social la ampliación de servicios a dicha población a través del Programa Solidaridad Social. En 1974, se puso en operación el Programa Nacional de Solidaridad Social por Cooperación Comunitaria y, en 1977, se constituyó la Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (Coplamar) como parte de una política para abatir la marginación. Para 1979, los servicios a población sin capacidad contributiva del IMSS se integraron a la Coplamar, dando origen al Programa IMSS-Coplamar, con el fin de extender los servicios de salud a todo el territorio nacional. En 1983, el Programa IMSS-Coplamar pasó a ser administrado por el IMSS. Con el proceso de descentralización del Sistema de Salud a la población sin seguridad social en 1984 se transfirieron 911 unidades médicas rurales y 23 hospitales rurales a los gobiernos de 14 entidades federativas de la República, reduciéndose su operación a 17 entidades federativas, cambiando su denominación a IMSS-Solidaridad.
Durante diferentes administraciones, dicho programa documentó su impacto positivo en los servicios de salud estatales que operaron con el Modelo de Atención a la Salud para la Población Abierta (MASPA) creado en 1985, el cual fue renovado en 1995(2) como un instrumento que normaba y operacionalizaba la prestación de servicios en las unidades de la Secretaría de Salud en todo el país a la población sin seguridad social. En 1997, con la participación de IMSS-Solidaridad en la operación del Componente de Salud del entonces Programa Nacional de Educación, Salud y Alimentación (Progresa), se contribuyó a la disminución de rezagos en salud, principalmente los asociados con la desnutrición de su población beneficiaria. En 2002, el Progresa fue renombrado Programa de Desarrollo Humano Oportunidades (Oportunidades) y cambió de denominación a IMSS-Oportunidades.
Con la creación de la Comisión Nacional de Protección Social, del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) y del Seguro Popular como su brazo operativo, el Modelo vigente fue reemplazado por el Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS) en 2006. Para 2010, el Programa IMSS-Oportunidades inició labores en otras dos entidades federativas, Guerrero y Estado de México, ampliándose a 19 entidades federativas. En 2014, acorde con la política social de combate a la pobreza, se modificó el nombre del Programa por IMSS-Prospera, para finalmente en diciembre de 2018 modificarlo al nombre actual de IMSS-BIENESTAR, el cual desde su creación tomó como base general las directrices y principios de su Modelo de Atención Integral a la Salud (MAIS), el cual vincula estrechamente la atención médico preventiva con la participación y acción comunitaria.
En agosto de 2015, se publicó el denominado Modelo de Atención Integral a la Salud(3) (MAI), haciendo explícito en su propósito la urgente necesidad de renovar la atención primaria en México. El MAI planteaba diferencias con los modelos precedentes en los siguientes puntos:
-   el fortalecimiento de Sistemas Locales de Salud como facilitadores y responsables de la operación adecuada de los establecimientos médicos de un territorio geográfico; en el caso de los Servicios Estatales de Salud representados por las Jurisdicciones Sanitarias y, en el caso del IMSS, por sus Delegaciones;
-   la reconfiguración de Redes de Servicios de Salud, identificando al primer nivel de atención como su base organizacional; así como la referencia oportuna y eficiente para la atención especializada, que podía ser ambulatoria u hospitalaria; y
-   el impulso de la participación ciudadana como una estrategia que permitiera involucrar activamente a la sociedad civil, mejorando continuamente la operación de los servicios de salud.
Desde el enfoque de la calidad técnica y estructural asociada a la medicina de primer contacto, el MAI identificó la necesidad de disponer de recursos humanos calificados para la atención en el primer nivel, así como de establecimientos médicos con suficiencia de medicamentos, insumos y equipamiento. Se puso en marcha en 2016 en 4 entidades federativas, con resultados heterogéneos y limitados, debido a la poca claridad de su instrumentación en al menos las 3 estrategias que se planteó. Las debilidades en el diseño también se vieron reflejadas en los pocos instrumentos de monitoreo y evaluación que formuló para conocer los avances. Sus principales fortalezas fueron el rescate del papel fundamental de los sistemas locales de salud como verdaderas unidades de gestión y rendición de cuentas, la propuesta de configurar redes integradas de servicios de salud y la instrumentación de acciones de participación ciudadana.
En suma, los modelos de atención antecesores al MAS-BIENESTAR (MASPA, MIDAS y MAI, estos 2 últimos ligados al Seguro Popular) no lograron implementación territorial significativa, por lo que fallaron en su objetivo de mejorar la situación sanitaria del país, dejando que prevaleciera el abandono del primer nivel de atención, caracterizado en diferente magnitud en las entidades federativas del país por insuficiencias, inercias y vicios que impidieron el cambio organizacional que se necesitaba para garantizar la cobertura universal. Se magnificó la problemática ya existente de contratación y capacitación la fuerza laboral; de ampliación de la infraestructura física y de equipamiento; de suficiencia, optimización e integración de los recursos públicos de salud y la falta de inversión en acciones y programas de salud poblacional.1,(4)
Las modificaciones a la Ley General de Salud (LGS) publicadas en el Diario Oficial de la Federación el 29 de noviembre del 2019,(5) de facto cambiaron el modelo de atención que hasta ese momento se venía implementando en los servicios públicos de salud. Progresivamente, las Secretarías de Salud Estatales han ido superando los límites del Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES) ligado al Seguro Popular y avanzando en la implementación de la gratuidad y universalidad de la atención a la población sin seguridad social. A partir del 1º de diciembre de 2020, la gratuidad de la atención médica también se extendió a todas las atenciones de tercer nivel que brindan los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales Federales de Referencia Nacional y Hospitales Regionales de Alta Especialidad. Cabe señalar que la gratuidad de la atención era practicada por el Programa IMSS-BIENESTAR desde su nacimiento hasta el presente.
En las modificaciones a la LGS de 2019, se estableció un nuevo marco de competencias entre la Federación y las entidades federativas para llevar a cabo la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados a la población sin seguridad social, facultando a la Secretaría de Salud a elaborar el modelo y promover la formalización de acuerdos de coordinación entre prestadores públicos de salud. Se creó el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) y se crearon las condiciones para elaborar el presente Modelo de Atención, denominado MAS-BIENESTAR, que integre elementos y prácticas de atención a la salud de las personas y de salud colectiva. Institucionalmente, evolucionó el anterior Programa IMSS-BIENESTAR a un Órgano Público Descentralizado (OPD) Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar, con personalidad jurídica y patrimonio propio, donde se puedan federalizar los servicios de salud de las entidades federativas que se sumen a este proyecto de transformación.
Se plantea que los servicios integren las acciones poblacionales e individuales para promover la salud, prevenir y controlar las enfermedades, prestar atención a la enfermedad (diagnóstico, tratamiento, cuidados paliativos y rehabilitación) y ofrecer los cuidados de corto, mediano y largo plazo necesarios; así como los servicios de salud individual y colectiva que constituyen intervenciones de salud pública que buscan tener algún efecto sobre las condiciones sociales, económicas, comerciales, culturales y políticas que afectan la salud de las poblaciones, en su conjunto, representando los brazos operativos de la transformación en el Sistema de Salud, los cuales se soportan en la Atención Primaria de Salud, teniendo como meta principal alcanzar mejores niveles de salud y bienestar en la población, haciendo efectivo el derecho a la salud, y superando las limitantes de un sistema de salud limitado a la provisión de servicios de atención individual.(6)
El concepto Primary Healthcare traducido al español como Atención Primaria de Salud (APS) fue acuñado en la Reunión de la Organización Mundial de la Salud en 1978 en Alma Ata, con el objetivo de transitar hacia la universalización de la salud y alcanzar salud para todos en el año 2000. La APS se trata de una estrategia integral de "organización y operación del sistema de salud como un todo" basada en la atención integral e integrada de acciones sistémicas (de los tres niveles de atención y nivel comunitario), prioritarias y fundamentales, encaminadas a la promoción de la salud, prevención de enfermedades e intervenciones basadas en la población, la cual amplía los límites de la concepción de los sistemas de salud limitados a la provisión de servicios individuales;6 sin embargo, en ocasiones se ha limitado su concepción a acciones básicas o elementales exclusivas. propias del primer nivel de atención.
El nuevo modelo de atención MAS-Bienestar, en el contexto de la transformación del sistema de salud mexicano, toma en cuenta el valor potencial de la Atención Primaria de Salud(7) como "piedra angular de un sistema de salud sostenible para la cobertura(8), considerando como pilares fundamentales los siguientes:
1.     Servicios de salud integrados con énfasis en la atención primaria y las funciones esenciales de la salud pública: Con esta integración se satisfarán las necesidades de salud de las personas y comunidades, a través de cuidados integrales de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliación lo largo del curso de la vida, priorizando estratégicamente los servicios de atención de salud clave dirigidos a las personas y las familias en todo el país, considerando la diversidad cultural mediante acciones interculturales que serán prestadas en las unidades de atención médica y coordinadas por los Distritos de Salud.
2.     Política y acción multisectorial: En donde se abordarán de manera sistemática los determinantes más amplios de la salud, incluidos los factores sociales, comerciales, culturales, económicos y ambientales, así como las características y comportamientos individuales, a través de políticas, modelos interculturales y de interrelación y con acciones basadas en evidencia en todos los sectores: Salud en todas las políticas.
3.     Personas y comunidades empoderadas: Estableciendo estrategias para lograr un empoderamiento real de las personas, familias y comunidades para optimizar su salud, como defensores de políticas que promuevan y protejan la salud y el bienestar, como co-desarrolladores de servicios sociales, de salud y como cuidadoras y cuidadores en los hogares.
Tomando en cuenta estos tres pilares de la APS, el Sistema de Salud Público y sus actores se convierten en los garantes de los tres componentes, considerando que la prestación de servicios de salud individual es una función básica y esencial de la salud pública incluyendo igualmente en el componente de salud colectiva, los mecanismos rectores, operativos y de evaluación que permitan satisfacer estos tres pilares. Así mismo, es importante comprender que la transformación del Sistema Nacional de Salud se basa en la función rectora de la Secretaría de Salud Federal desplegándola en los territorios locales, en estrecha colaboración con las autoridades de las entidades federativas. En esencia, se contempla que la Secretaría de Salud, además de ejercer su función reglamentaria y normativa de políticas públicas y la acción intersectorial para la modificación de políticas que pueda impactar negativamente la salud, funcione como autoridad sanitaria garante y vigilante de la atención integral ante cualquier institución prestadora de servicios o programa de atención en salud y coordinar que la protección y promoción de la salud, la prevención, la curación y rehabilitación en salud funcionen adecuadamente en los servicios de atención médica, de salud pública y de asistencia social, y se impriman en un enfoque de salud en todas las políticas. Adicionalmente, la Secretaría de Salud deberá tener mayor control sobre los recursos financieros de origen federal, destinados a las acciones de salud pública y que son ministrados a las entidades federativas para la operación de los programas de salud estatales.
Para lo anterior, las Secretarías de Salud -federal y estatales-, al dejar de operar los servicios de atención médica, se fortalecerán en su estructura rectora y de coordinación sectorial, auxiliándose de cinco elementos centrales:
1.     El Distrito de Salud para el Bienestar (DSB) será la unidad básica territorial de operación y funcionamiento de las Secretarías de Salud federal y las Secretarías Estatales de Salud para el ejercicio de su función rectora. En ese sentido, el DSB está diseñado orgánica y operativamente para tener una capacidad resolutiva de las distintas problemáticas relativas a la prestación de servicios de atención médica, salud pública y asistenciales.
2.     El Servicio Nacional de Salud Pública será el brazo operativo de la Secretaría de Salud, integrado por personas funcionarias públicas desplegadas en el territorio nacional y organizadas para la implementación y ejecución de las funciones esenciales de la salud pública en el territorio, que incluyen la evaluación, el desarrollo de políticas, la asignación de recursos y la vigilancia del acceso a servicios de salud integrales y de calidad.
3.     Los Centros Coordinadores de Salud para el Bienestar, operados bajo la rectoría de la Secretaría de Salud Federal, permitirán asegurar la continuidad de la atención mediante la integración de los niveles de atención, desde el nivel comunitario hasta el más especializado de todo el sector, en resolver los problemas prioritarios de salud con una perspectiva de salud pública. A través de estas redes y centros estatales de coordinación de la atención, la Secretaría de Salud ejercerá las funciones de gobierno, coordinación y gestión de apoyo especializado para asegurar la capacidad resolutiva del primer y segundo nivel de atención y la integración sectorial, fortaleciendo el sistema de referencia y contrarreferencia.
4.     Los Servicios Esenciales en Salud Colectiva, inherentes al papel rector de la Secretaría de Salud, que le permiten tener observancia y alcance sobre todo el sistema de cuidados en salud y operar aquellos que son vitales para la prestación de servicios de salud personales o colectivos. Ejemplos del primero son la inteligencia en salud y la promoción de la salud operada desde los DSB, y del segundo son seis sistemas operativos que permitirán aumentar las capacidades operativas y rectoras de la salud pública:
-  Sistema Nacional de Laboratorios de Salud Pública: Coordinado conjuntamente por la Comisión de Control Analítico y Ampliación de Cobertura (CCAYAC) y el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (INDRE), para fortalecer las capacidades diagnósticas tanto en salud pública como de regulación sanitaria.
-  Sistema Nacional de Emergencias en Salud, coordinado por el futuro centro nacional de emergencias en salud, que integrará en su carácter funcional los centros reguladores de emergencias médicas.
-  Sistema Nacional de Sangre Segura, coordinado por el Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea y que, en coordinación con los centros estatales, gestionarán la operación de todos los servicios de sangre y así asegurar sangre segura cercana a las personas y a las necesidades de los servicios de atención médica.
La Inteligencia en Salud, en la que el conjunto de procesos que incluyen el diseño de indicadores, la generación y registro de información en salud y de vigilancia epidemiológica (su procesamiento, análisis, interpretación y gestión) apoyen la toma de decisiones en distintos niveles gerenciales y operativos del Sistema Nacional de Salud.
-  Sistema Nacional de Regulación y Fomento Sanitario, coordinado por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) y sus contrapartes estatales, para fortalecer una de las herramientas de mayor capacidad de impacto de la salud pública en la modificación de entornos y determinantes estructurales de la salud.
-  El Sistema Integral de Promoción de la Salud, que incide en la modificación de los comportamientos y entornos para mejorar la salud de la población desde la dimensión individual, familiar y comunitaria, la vinculación entre instituciones al interior del sector salud e impulsa la responsabilidad compartida de todos los sectores con la salud universal.
Recuperar el enfoque para la salud y el bienestar centrado en las necesidades y circunstancias de las personas, las familias y las comunidades, dirigido a transformar los servicios de salud y transitar hacia el acceso universal y efectivo con equidad, dignidad y calidad, incorporando la visión de atención integral de las personas a lo largo de sus vidas -no limitada a un grupo de enfermedades-, forma parte fundamental del modelo de atención que acompaña la ejecución del Programa Estratégico de Salud para el Bienestar, publicado el pasado 7 de septiembre 2022 en el Diario Oficial de la Federación, el cual toma como base la estrategia de APS(9). En este decreto se reconoce que para lograr mejores resultados en los indicadores básicos de salud es necesario:
1)    el aseguramiento de la atención médica a cada una de las personas en nuestro país;
2)    la generación de entornos que habiliten, faciliten y promuevan la salud individual y colectiva de las personas y;
3)    la garantía de condiciones dignas de trabajo para la población que integra la base trabajadora del sector salud.
3.     Marco normativo
El derecho a la salud constituye un derecho humano, irrevocable y esencial, cuyo fundamento reside en la dignidad humana; sienta sus bases en la Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948, en la cual se menciona a la salud como un elemento fundamental para acceder a un nivel de vida adecuado y en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966, que dispone el disfrute del más alto nivel de bienestar físico, mental y social.
La importancia de la protección a la salud radica en su relación con otros derechos esenciales, como son el derecho a la vida o el derecho a vivir en condiciones de bienestar. Por ello, asegurar el acceso efectivo de la población a servicios de salud de calidad es un objetivo prioritario del Gobierno Federal, que contribuirá a la eliminación de las barreras, desigualdades y rezagos sanitarios que existen en nuestro país; cumpliendo, por tanto, el interés constitucional de procurar a la población, sin discriminación alguna, un adecuado estado de salud y bienestar.
3.1 Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos
El artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos reconoce, en su párrafo cuarto, el Derecho Humano de todas personas a la protección de la salud, indicando que Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establece la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general de igual manera menciona que se definirá un sistema de salud para el bienestar, con el fin de garantizar la extensión progresiva, cuantitativa y cualitativa de los servicios de salud para la atención integral y gratuita de las personas que no cuenten con seguridad social. Igualmente, en su artículo 73 fracción XVI, establece la facultad rectora de la Federación en materia de salubridad general, como facultad del Congreso de la Unión para legislar en materia de salud.
3.2 Jurisprudencia constitucional
Derivado del análisis constitucional, se considera oportuno destacar el criterio que ha tenido el máximo tribunal constitucional mexicano con base en lo establecido por la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia de la Nación, en la Tesis de Jurisprudencia 1a./J. 8/2019 (10a.) publicada el viernes 22 de febrero de 2019, en el Semanario Judicial de la Federación, de rubro "DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD. DIMENSIONES INDIVIDUAL Y SOCIAL", se indica que: "La protección de la salud es un objetivo que el Estado puede perseguir legítimamente, toda vez que se trata de un derecho fundamental reconocido en el artículo 4o. constitucional, en el cual se establece expresamente que toda persona tiene derecho a la protección de la salud. Al respecto, no hay que perder de vista que este derecho tiene una proyección tanto individual o personal, como una pública o social. Respecto a la protección a la salud de las personas en lo individual, el derecho a la salud se traduce en la obtención de un determinado bienestar general integrado por el estado físico, mental, emocional y social de la persona, del que deriva otro derecho fundamental, consistente en el derecho a la integridad físico-psicológica. De ahí que resulta evidente que el Estado tiene un interés constitucional en procurarles a las personas en lo individual un adecuado estado de salud y bienestar. Por otro lado, la faceta social o pública del derecho a la salud consiste en el deber del Estado de atender los problemas de salud que afectan a la sociedad en general, así como en establecer los mecanismos necesarios para que todas las personas tengan acceso a los servicios de salud. Lo anterior comprende el deber de emprender las acciones necesarias para alcanzar ese fin, tales como el desarrollo de políticas públicas, controles de calidad de los servicios de salud, identificación de los principales problemas que afecten la salud pública del conglomerado social, entre otras".
Se considera necesario referir el criterio en cita, en virtud de que el presente modelo MAS-Bienestar cuenta con componentes de salud, tanto individual como colectivo, y en ciertos contextos, podría requerirse este elemento orientador por las autoridades administrativas y jurisdiccionales que requieran interpretar el presente modelo.
3.3 Ley General de Salud y sus Reglamentos
La Ley General de Salud, en su artículo 1o., establece y reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona en los términos del artículo 4o. Constitucional, fundamentando las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general. Asimismo, el artículo 2o. del mismo ordenamiento, señala como finalidades de este derecho, entre otras: el bienestar físico y mental de la persona, para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades; la prolongación y mejoramiento de la calidad de la vida humana; el disfrute de condiciones de salud, servicios de salud y asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la población; y la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados a las personas que carezcan de seguridad social, con el objetivo de contribuir al desarrollo social, el ejercicio pleno de las capacidades humanas, la promoción de la salud y la prevención de enfermedades.
A su vez, en su artículo 7 fracciones I y II del citado ordenamiento, dispone que la Secretaría de Salud establece y conduce la política nacional en materia de salud, coordina el Sistema Nacional de Salud, los programas de servicios de salud de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal, así como los agrupamientos por funciones y programas afines tratándose de la prestación gratuita de los servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados que requieran las personas sin seguridad social.
También señala, en su artículo 77 bis 5 apartado A, que le compete al Ejecutivo Federal, por conducto de la Secretaría de Salud, desarrollar, coordinar supervisar y establecer las bases conforme a las cuales se llevará a cabo la prestación gratuita de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados, para las personas sin seguridad social, para lo cual formulará el modelo de atención.
3.4 Ley Orgánica de la Administración Pública Federal
Por su parte, la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal, establece las bases de la Administración Pública Centralizada y menciona en su artículo 39 fracciones VI y VII la competencia rectora de la Secretaría de Salud para planear, normar, coordinar, controlar y evaluar al Sistema Nacional de Salud, con excepción a lo relativo al saneamiento del ambiente; incluyendo la conducción de la política nacional en materia de asistencia social, servicios médicos y salubridad general.
Por lo que la Secretaría de Salud es la dependencia responsable de la rectoría del Sistema Nacional de Salud, en coordinación con todas las dependencias del sector salud, así como los agrupamientos por funciones y programas afines que en su caso se determinen.
3.5 Normas Oficiales Mexicanas
Por su parte, existen distintas Normas Oficiales Mexicanas (NOM), que tienen como objetivo la regulación técnica de productos, procesos o servicios; establecen los límites permisibles, criterios y requisitos de las condiciones sanitarias que deben cubrir. Son de observancia obligatoria tanto para el sector público, social y privado; y como instrumentos de la salud pública fortalecen la capacidad regulatoria del Estado.
3.6 Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024
Aprobado por Decreto publicado el 12 de julio de 2019 en el Diario Oficial de la Federación (DOF), es el principal instrumento de planeación de esta administración, define las prioridades nacionales que busca alcanzar el gobierno, en materia de salud el objetivo es asegurar el acceso a los servicios de salud.
En el PND-2019-2024 se establece como uno de sus principios rectores el acceso a la Salud para toda la población, de conformidad con el apartado 2, denominado "Política Social" -que garantiza los derechos de las y los mexicanos, empezando con el combate a la pobreza y a la marginación- en el rubro de salud, se establece que el Gobierno Federal realizará las acciones necesarias para garantizar que hacia 2024, todas y todos los habitantes de México puedan recibir atención médica y hospitalaria gratuita, incluidos los medicamentos, materiales de curación y los exámenes clínicos.
3.7 Programa Sectorial de Salud 2020-2024
El Programa Sectorial de Salud 2020-2024 (PSS), en consonancia con lo señalado en el PND 2019-2024, se estructura a partir de la articulación de un sistema único, público, gratuito y equitativo de salud que garantice el acceso efectivo de toda la población a servicios de salud de calidad: la promoción, la prevención, la detección y los tratamientos oportunos, la rehabilitación y el camino al bienestar. En ese sentido, se establecen objetivos, estrategias y acciones sobre los cuales las instituciones de la Administración Pública Federal deberán de dirigir su actuar para materializar y dar el cumplimiento respectivo al derecho de la protección de la salud, y con la finalidad de asegurar el acceso efectivo a los servicios de salud se contemplan los siguientes objetivos prioritarios:
Objetivo 1
Garantizar los servicios públicos de salud a toda la población que no cuente con seguridad social y, el acceso gratuito a la atención médica y hospitalaria, así como exámenes médicos y suministro de medicamentos incluidos en el Compendio Nacional de Insumos para la Salud.
Objetivo 2
Incrementar la eficiencia, efectividad y calidad en los procesos del SNS para corresponder a una atención integral de salud pública y asistencia social que garantice los principios de participación social, competencia técnica, calidad médica, pertinencia cultural y trato no discriminatorio, digno y humano.
Objetivo 3
Incrementar la capacidad humana y de infraestructura en las instituciones que conforman el SNS, especialmente, en las regiones con alta y muy alta marginación para corresponder a las prioridades de salud bajo un enfoque diferenciado, intercultural y con perspectiva de derechos.
Objetivo 4
Garantizar la eficacia de estrategias, programas y acciones de salud pública, a partir de información oportuna y confiable, que facilite la promoción y prevención en salud, así como el control epidemiológico tomando en cuenta la diversidad de la población, el ciclo de vida y la pertinencia cultural.
Objetivo 5
Mejorar la protección de la salud bajo un enfoque integral que priorice la prevención y sensibilización de los riesgos para la salud y el oportuno tratamiento y control de enfermedades, especialmente las que representan el mayor impacto en la mortalidad de la población.
 
3.8 Programa Estratégico de Salud para el Bienestar
Publicado en el Diario Oficial de la Federación el 7 de septiembre de 2022, es un programa especial que atiende una de las prioridades del desarrollo integral en materia de salud pública del país y define la actuación de las entidades coordinadas del sector y de los organismos federales que participan en la implementación de la estrategia de federalización de los servicios de salud, con lo cual se busca reivindicar el derecho de toda la población de acceder a una atención a la salud digna.
Con la finalidad de consolidar el Sistema de Salud para el Bienestar, se plantea que las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud colaboren de manera articulada -bajo un enfoque de derechos humanos-, a fin de garantizar la continuidad en la prestación de servicios de salud y el fortalecimiento de los planes y programas prioritarios impulsados por el Gobierno Federal.
Todo ello, en torno a la creación y sostenimiento de entornos saludables y seguros, y de otras políticas que inciden sobre los Determinantes Sociales de la Salud que propician desigualdades, para lo cual se requiere llevar a cabo un rediseño institucional a través de cuatro objetivos sobre los cuales se rige el Programa Estratégico, basado en la prestación y mejoramiento de servicios de salud para la población sin seguridad social, reduciendo de esta manera las brechas de desigualdad.
Objetivo 1
A través del cual se pretende establecer los mecanismos y procesos para el fortalecimiento de la capacidad rectora de la Secretaría de Salud sobre el Sistema Nacional de Salud con la finalidad de consolidar el Sistema de Salud para el Bienestar.
Objetivo 2
La organización y ampliación de la operación del Sistema de Salud para el Bienestar para contribuir a garantizar la atención médica de las personas sin seguridad social.
Objetivo 3
Elaborar e implementar un Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar, que permita mejorar e incrementar la calidad de los servicios de salud y del personal que proporciona atención a la población sin seguridad social.
Objetivo 4
Mejorar la infraestructura, equipamiento para la prestación de los servicios de salud, así como los sistemas de información que se encuentren operados por las entidades federativas.
3.9 Programas de Acción Específicos
Los Programas de Acción Específicos(10) (PAE) buscan fortalecer las acciones de salud pública en las entidades federativas al ser una guía para la instrumentación y evaluación de las estrategias, acciones e intervenciones propias de cada programa. Actualmente, se cuenta con un total de 22 PAE:
1.     Salud Sexual y Reproductiva 2020-2024.
2.     Atención a la Salud de la Adolescencia 2020-2024.
3.     Atención a la Salud de la Infancia 2020-2024.
4.     Vacunación Universal 2020-2024.
5.     Salud Mental y Adicciones.
6.     Emergencias en Salud.
7.     Vigilancia en Salud Pública por Laboratorio.
8.     VIH y otras ITS.
9.     Virus de la Hepatitis C.
10.   Acceso Universal a Sangre, Hemo componentes y Células Troncales Hematopoyéticas Seguros.
11.   Atención al Envejecimiento.
12.   Prevención y Control de Enfermedades Diarreicas Agudas.
13.   Prevención y Control de Infecciones Respiratorias Agudas (Neumonías, Influenza y COVID-19).
14.   Prevención y Control de Infecciones Respiratorias Crónicas.
15.   Enfermedades Cardiometabólicas.
16.   Prevención y Control del Cáncer.
17.   Prevención y Control de las Enfermedades Bucales.
18.   Prevención y Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores e Intoxicación por Veneno de Artrópodos.
19.   Políticas de Salud Pública y Promoción de la Salud.
20.   Prevención y Control de las Micobacteriosis (Tuberculosis y Lepra).
21.   Programa de Prevención de Accidentes, Lesiones y Seguridad Vial.
22.   Programa de Prevención y Control de Enfermedades Zoonóticas y Emergentes.
4.     Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar
4.1 Objetivos
General
Desarrollar e implementar un modelo de atención a la salud, basado en la Atención Primaria de Salud y las funciones esenciales de la salud pública, centrado en las personas, familias y comunidades, a través de la protección y promoción de la salud, la prevención de enfermedades, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, considerando la participación comunitaria y los determinantes sociales, para proteger el bienestar de la población del país, principalmente de las personas sin seguridad social.
Específicos
1.     Establecer los ejes y elementos para la implementación del modelo de atención y sus mecanismos de operación en los diferentes niveles de atención y entornos de interacción social, bajo los principios de gratuidad, cobertura universal, accesibilidad, oportunidad, continuidad y calidad, a través de la atención primaria, que serán prestados en las unidades de atención médica con la coordinación de los Distritos de Salud para el Bienestar.
2.     Definir los criterios para el desarrollo de los planes de acción que atiendan de manera integral las necesidades de la población, de acuerdo con los problemas de salud y determinantes sociales de la comunidad, mediante la coordinación y participación intersectorial.
3.     Vincular los tres niveles de atención a través de redes integradas de servicios de salud, garantizando el acceso efectivo y oportuno, así como la continuidad de la atención a todas las personas con la concertación de los Centros Coordinadores de Salud para el Bienestar.
4.     Integrar la gestión de salud poblacional y acciones comunitarias en la planeación, organización y operación de los servicios de salud, con la coordinación de los Distritos de Salud para el Bienestar.
5.     Definir la regionalización de los establecimientos y equipos de salud para coadyuvar a la cobertura universal de los servicios de salud.
4.2 Definición del Modelo
El Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-Bienestar) es el esquema de cuidados integrales que conjunta los recursos, herramientas, las estrategias, procesos y procedimientos que deben realizar las instituciones públicas de salud para otorgar servicios de salud a toda la población del país, con énfasis en las personas sin seguridad social, bajo los principios de gratuidad, cobertura universal, accesibilidad, oportunidad, continuidad, y calidad e incluye los servicios personales y los de la salud colectiva.
El MAS-Bienestar se basa en un enfoque de promoción de la salud y prevención de enfermedades, centrado en las personas, familias y comunidades, desde una perspectiva de derechos humanos y equidad de género, respetando la cultura y la cosmovisión de las diferentes comunidades y grupos poblacionales. Tiene una visión holística sobre los determinantes sociales de la salud presentes a nivel local para brindar a las personas una atención integral basada en sus necesidades de salud y demandas de atención.
Es necesario enfatizar que una atención centrada en las personas, de modo inequívoco, debe ser equitativa, sin ningún tipo de distinción por edad, género, estado civil, religión, discapacidad, cultura, situación migratoria, orientación sexual, lengua, origen étnico, ubicación geográfica, condición socioeconómica o cualquier otro motivo.
El MAS-Bienestar se presenta de forma gráfica en la Figura 2. En el centro del modelo se encuentran las intervenciones necesarias para potenciar el bienestar individual, familiar y colectivo a lo largo del ciclo de vida, actuando sobre los procesos de determinación social y ambiental de la salud, con pertinencia cultural y perspectiva de género e interculturalidad y consideración al ciclo de vida de las personas en los diferentes niveles de atención. En la segunda capa se muestran la organización de los servicios y el proceder general para la atención médica de la población a través de las acciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades, atención médica, rehabilitación y cuidados paliativos. En la tercera capa se muestran la organización para las intervenciones en salud colectiva, todas ellas basadas en las funciones esenciales de la salud pública que se muestran en la cuarta capa.
Este Modelo integra también valores bajo los cuales, en el orden de garantizar el derecho a la salud, éste se soporta, y los cuales se muestran en la base de la figura:
1.     gratuidad y cobertura universal, con el propósito de evitar el gasto de bolsillo de las familias y reducir el impacto financiero que ocasiona la búsqueda y atención de la salud;
2.     accesibilidad, asegurando el propósito de buscar servicios médicos minimizando las barreras culturales, económicas, geográficas o sociales;
3.     oportunidad, atendiendo en tiempos razonables la demanda de servicios de salud preventivos y curativos de las personas;
4.     continuidad, articulando los tres niveles de atención, particularmente ante el reto de las enfermedades crónicas; y
5.     calidad, fortaleciendo la capacidad estructural, técnica e interpersonal, para el desempeño de los servicios personales y colectivos.
Figura 2. Representación gráfica del Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-Bienestar)

Fuente: Elaboración propia.
4.3 Ejes de intervención
En el MAS-Bienestar se consideran cinco ejes principales que sustentan las intervenciones para la atención integral a lo largo de la vida, basadas en los niveles de prevención(11) para posicionarlos en todos los rubros de intervención. A continuación, se describe la ruta de cada eje y cómo considerarlos para su desarrollo:
1.     Promoción de la salud
La promoción de la salud procura crear entornos y condiciones en las que las personas pueden ser saludables, promoviendo y reforzando los comportamientos positivos, teniendo en cuenta las relaciones causales recíprocas que incluyen factores del comportamiento, sociales, comerciales, económicos y ambientales, es decir, va mucho más allá del tratamiento individual, la detección precoz y la prevención de enfermedades, destacando la importancia de abordar los determinantes sociales de la salud sin que nadie se quede atrás.(12) En la reciente publicación de la OPS "Estrategia y Plan de Acción sobre promoción de la salud en el contexto de los ODS 2019-2030 se proponen 4 líneas estratégicas de acción esenciales para promover la salud: 1) Fortalecer entornos saludables, 2) Facilitar la participación y empoderamiento de la comunidad, 3) Fortalecer la gobernanza y acción intersectorial para el abordaje óptimo de los determinantes sociales de la salud, y 4) Fortalecer los sistemas y servicios de salud.
La organización comunitaria establecida en el MAS-Bienestar es el catalizador primordial para dar cumplimiento a las funciones antes mencionadas en el ámbito de las unidades médicas, especialmente en el contexto de la 4ª línea estratégica. En el contexto más amplio, serán los DSB los encargados de coordinar las intervenciones en las áreas de responsabilidad, en las otras 3 líneas estratégicas.
2.     Prevención de enfermedades
Dentro de la prevención de enfermedades en el MAS-Bienestar se contemplan dos ejes principales; la protección específica y la detección temprana, los cuales permiten tener intervenciones puntuales que previenen padecimientos particulares, así como la identificación de la enfermedad previa a sus manifestaciones clínicas, para un abordaje oportuno y limitación del daño al individuo.
Protección específica
Se define como el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a proteger a las personas que presentan un riesgo específico, con el fin de mitigar la presencia de la enfermedad. Las acciones principales en este rubro son las dirigidas a cumplir con el Programa de Vacunación Universal, atención preventiva en salud bucal, promoción de la lactancia materna, rehidratación oral, gammaglobulinas antitetánica y antirrábica, micronutrientes, vitaminas, entre otros que se definan por los programas prioritarios de la Secretaría de Salud, incluyendo abordajes dirigidas a los individuos, pero con objetivos poblacionales como son la anticoncepción de emergencia o el tratamiento pre exposición y post exposición para la prevención de VIH.
Detección precoz
Su propósito es detectar las enfermedades en estadios o momentos tempranos, donde es posible ofrecer a las personas una alternativa para revertir el daño, controlar la enfermedad, evitar las complicaciones o la muerte. Las acciones que están encaminadas a este eje son principalmente los programas de tamizaje o cribado de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, donde necesariamente las personas puedan tener acceso oportuno a un tratamiento específico, como por ejemplo en el cáncer con programas de detección o tamizaje dirigidos a localizar el tumor en el órgano de origen antes de que invada tejidos cercanos y órganos distantes, o detectar una lesión precancerosa en algunas localizaciones tumorales, o síntomas de psicopatología como el consumo problemático de sustancias psicoactivas. Las estrategias específicas de detección precoz y su forma de llevarlas a cabo desde las unidades de atención seguirán las especificaciones definidas en los programas de acciones específicas prioritarios de Salud Pública de la Secretaría de Salud federal.
3.     Diagnóstico y tratamiento
Una vez que la enfermedad manifiesta signos y síntomas, las intervenciones médicas más relevantes son el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado.
Diagnóstico oportuno
Este rubro incorpora la detección temprana de enfermedades crónicas y la posibilidad de establecer un tratamiento temprano que permita disminuir o aplazar la ocurrencia de complicaciones secundarias, costos sociales y económicos innecesarios o previsibles. Como ejemplo en el caso de la Diabetes Mellitus, en donde los cambios positivos en el estilo de vida, las personas podrían prevenir esta condición cuando se detectan en un estado de prediabetes, o bien, evitar complicaciones graves como la insuficiencia renal al controlar adecuadamente sus niveles de glucosa en la sangre.
Se debe establecer que los diagnósticos se hagan de acuerdo con las normas o protocolos aplicables para las diferentes enfermedades y definidos estratégicamente por los programas prioritarios de Salud Pública de la Secretaría de Salud, y se gestione y administre adecuadamente el equipamiento, recursos e insumos para los diferentes procesos de las áreas auxiliares de diagnóstico.
Tratamiento
Consiste en indicar, ministrar y otorgar los procedimientos, alternativas terapéuticas, medicamentos y acciones de cuidado o preventivas para restablecer y/o mantener la salud física y mental de las personas. El Modelo en este eje tiene como propósito guiar las acciones hacia un tratamiento oportuno, efectivo, eficiente y continuo para la limitación del daño evitando complicaciones y deterioro en la calidad de vida, que tome en cuenta a las personas en la toma de decisiones.
4.     Rehabilitación
La rehabilitación es el conjunto de intervenciones diseñadas para optimizar el funcionamiento y reducir la discapacidad en individuos con estas condiciones de salud, en la interacción con su entorno. Estas condiciones pueden ser enfermedades agudas o crónicas, trastornos mentales o físicos, lesiones, síndromes geriátricos, anomalía congénita o traumatismo. Es por ello que parte de este eje está considerado para otorgar a las personas beneficiarias servicios que les brinden apoyo para limitar el daño por discapacidad. En la operatividad esto se aplica en las unidades de rehabilitación y terapia física, o bien en la orientación que pueda brindar el personal médico y de enfermería de primer contacto capacitado en el tema.
5.     Cuidados paliativos
Los cuidados paliativos constituyen un planteamiento que mejora la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y sus familiares cuando afrontan problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal.(13) Previenen y alivian el sufrimiento a través de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento correctos del dolor y otros problemas, sean estos de orden físico, psicosocial o espiritual. Este rubro es una gran área de oportunidad que se debe fortalecer en todos los niveles de atención, sobre todo en el Primer Nivel de Atención para otorgar los cuidados paliativos en las unidades médicas y en los domicilios de las personas.
4.4 Elementos del Modelo
El MAS-Bienestar se basa en los cinco elementos de la prestación de servicios de salud establecidos en el marco conceptual de la Atención Primaria de Salud:(14) 1. gestión de la salud poblacional, 2. organización y gestión de los servicios, 3. acceso, 4. servicios de atención primaria disponibles y efectivos, y 5. Atención centrada en las personas basada en los atributos principales de la APS (accesibilidad, continuidad, integralidad y coordinación,), los cuales se describen a continuación.
1.     Gestión de la salud poblacional
El MAS-Bienestar considera la gestión de la salud poblacional participativa como un enfoque que integra el alcance proactivo y el compromiso con la comunidad en la prestación de los servicios de salud. Cambia de una atención reactiva a una atención proactiva de los grupos poblacionales que atiende.(15)
La gestión de la salud poblacional parte del conocimiento de la población bajo su responsabilidad a través de un censo elaborado de manera coordinada con el DSB, y un Análisis de la Situación de Salud (ASIS) participativo que permite identificar las necesidades de salud, priorizarlas de manera conjunta con la comunidad, para interactuar activamente con éstas y respaldar el acceso equitativo, de igual forma permite planificar e implementar de manera eficaz una amplia gama de estrategias; es decir se abordan los procesos de a) identificación de las necesidades de salud (desde factores de riesgo y estados de salud), b) estratificación (de acuerdo a los grados o niveles de salud de la población), c) focalización (se aplican estrategias de promoción de la salud, prevención o tratamiento de acuerdo a estratificación), d) seguimiento (para garantizar la continuidad de la atención). A continuación, se describen los componentes esenciales de este proceso de gestión:
1.     Establecimiento de prioridades de la comunidad.
2.     Participación comunitaria.
3.     Asignación poblacional de responsabilidad al equipo de salud.
4.     Búsqueda proactiva de la población.
Establecimiento de prioridades con la comunidad
Mediante este proceso se identifican las percepciones y prioridades de salud con la comunidad, lo que permite elaborar planes de acción que incluyen la atención a las necesidades locales e incorporar las prioridades nacionales y regionales, a través del Análisis de la Situación de Salud.
En el Análisis de la Situación de Salud se revisa la carga de enfermedades y las causas de mortalidad y morbilidad de la comunidad y se complementan con datos sobre Determinantes Sociales de la Salud (DSS). Se basa tanto en la información que se recaba en las unidades médicas, como en la información que recaban los promotores de salud y la comunidad por medio de la organización comunitaria, los comités de salud, voluntarios y el equipo de salud mismo. Es importante que, para contar con el establecimiento eficaz de prioridades, la información del diagnóstico se base en datos locales sólidos obtenidos por los participantes antes mencionados y que sea de conocimiento de manera agregada tanto de la comunidad como del equipo médico.
La identificación de prioridades permite que los servicios se adapten a la comunidad, a las necesidades clínicas y a la conciencia cultural, con lo que se logra: mayor eficiencia, mejor estado de salud, respeto y confianza entre los beneficiarios y el personal, atención centrada en las personas y mayor capacidad de respuesta, mayor equidad y aprovechamiento por parte de la comunidad.
Participación de la comunidad
El MAS-Bienestar incluye a la comunidad en todos los aspectos de diseño, planificación, gobernanza y prestación de los servicios de atención sanitaria. La participación comunitaria es un componente central de la administración eficaz de la salud poblacional y ayuda a garantizar que los servicios se adapten adecuadamente a las necesidades y valores de la población, ya que permite generar información sobre los factores de riesgo, necesidades de atención y focalización de los servicios a quien más lo necesita.
La participación comunitaria incluye capacidades para evaluar y analizar la situación, diseñar enfoques específicos al contexto, planificación, definición de roles y responsabilidades. El método para integrar formalmente la participación de la comunidad en el sistema de salud es la conformación de un comité de salud, el cual desempeña una variedad de funciones que se encuentran en la intersección entre la participación de la comunidad, la responsabilidad social y la organización de los servicios de salud.
Asignación poblacional a equipo de salud
Es un proceso de definición de población asignada a los Equipos de Salud (ES), quienes tienen la responsabilidad de identificarla y brindarle atención integral, de forma tal que las personas conocen no sólo la unidad de salud que los atiende, sino también al personal médico y de enfermería designado para velar por su salud.
Es la base organizativa para la administración de la salud poblacional y permite que el Sistema de Salud:
-   Mejore el valor en salud a través de optimización de resultados centrados en las personas, lo que permitirá reducir los costos, mejorar la experiencia de las y los usuarios y los resultados de salud.
-   Responsabilice a los equipos de salud y prestadores de servicios respecto a la administración de la salud y los indicadores de resultado de la misma, de un grupo específico de personas que les corresponda.
-   Proporcione información poblacional que facilite interpretación de datos, de recetas y uso de medicamentos, de identificación de comportamientos y hábitos de riesgo, estratificación, focalización de la atención y seguimiento proactivo.
-   Involucre a la población en la mejora de los resultados de salud al garantizar la responsabilidad de un grupo de personas al ES, lo que permite generar cambios de apoyo para el mejor control de las enfermedades crónicas a nivel familiar y dar una atención proactiva que permita vigilar el cuidado continuo que requieren las enfermedades crónicas.
En la implementación del MAS-Bienestar como en la APS(16), los recursos humanos son una pieza clave. El modelo integra EBS en el primer nivel de atención, compuesto por un profesional médico y dos de enfermería por hasta 3,000 personas, así como un promotor de salud por cada 3 consultorios en el área urbana y por cada 10 consultorios en el área rural, como un mínimo que permita la transición paulatina hasta lograr la cobertura necesaria.
Su implementación requiere cambios en la cultura y organización en la prestación de los servicios de salud, en los esquemas conjuntos de capacitación, así como cambios en la educación formal. También es necesario que el personal de salud comprenda sus funciones y responsabilidades, donde el papel de los entes regulatorios es crucial.(17) La atención de salud basada en equipos facilita la atención centrada en las personas, debido a que la atención conlleva la participación de más de un actor y se espera que sea más integral, accesible y permita satisfacer las necesidades de salud. Mientras que, por otro lado, también existe el riesgo potencial de que la comunicación con los beneficiarios sea fragmentada y sin coordinación entre el personal sanitario, debiendo la supervisión reducir estos riesgos.
Algunas de las acciones necesarias para lograr ese cometido serán identificar claramente la población objetivo y sus necesidades, fortalecer las estructuras de organización, definir los procesos establecidos para la atención y contar con otros mecanismos de apoyo como la capacitación, que permitan facilitar y mantener una comunicación efectiva entre los miembros del equipo y entre el equipo de salud y la población objetivo.(18)
El enfoque de equipos no es un esquema aislado, que se espera sea adoptado solo en contextos con recursos suficientes. Este enfoque se basa en las estrategias de distribución equitativa de funciones (ampliación de roles y redistribución de tareas) las cuales se utilizan en contextos de recursos limitados en cuestiones específicas.(19)
1.     Ampliación de roles: se refiere al proceso en el que se trasladan tareas o procedimientos específicos entre el personal de salud de mayor grado de especialización hacia quienes tienen menor especialización, pero competencias suficientes para realizar ciertos procedimientos o tareas.
2.     Redistribución de tareas: permite que los roles se redistribuyan al interior o entre los equipos de salud según las necesidades y la generación de evidencia científica para un mejor aprovechamiento de los recursos humanos en salud dentro de un sistema
Búsqueda proactiva de la población
Es una estrategia que permite llegar a los grupos vulnerables para vincularlos a procesos de prevención y promover el acceso oportuno a los servicios de salud e Incluye la provisión activa de servicios sanitarios más allá de las unidades de salud. El personal de salud, voluntarios y otros agentes de la comunidad participan en las siguientes actividades: búsqueda activa de las personas; actividades de promoción de la salud, autocuidado y educación; identificación de casos agudos, menores con esquemas incompletos de vacunación, adultos mayores con dependencia moderada y mujeres embarazadas que necesitan derivaciones a las unidades de salud; atención comunitaria integrada para enfermedades crónicas, incluyendo condiciones de salud mental, salud pediátrica, servicios de anticoncepción, seguimiento de la adherencia al tratamiento, administración de la atención con estratificación de riesgo e incluso, cuidados paliativos en comunidades y hogares.
Los promotores de salud realizan, integran y comunican al líder del EBS el censo nominal de personas de la comunidad con enfermedades crónicas, adultos mayores con dependencia y otras condiciones de riesgo, con el propósito de fomentar la utilización de los servicios de salud por parte de dichas personas y favorecer el seguimiento y mantenimiento de su salud en el hogar.
2.     Organización y gestión de los servicios
Está compuesto por cuatro subelementos que abordan componentes de la fuerza laboral, herramientas de control y las competencias individuales. Las estrategias dirigidas a mejorar el servicio a la población a través de este elemento tienen un mayor alcance y son la mejor opción para cualquier contexto, debido a que la mejora en el servicio puede depender en gran medida de las estructuras, los sistemas y las capacidades preexistentes.(20)
Organización de la atención basada en equipos
El MAS-Bienestar contempla la atención eficaz en equipo con dos componentes centrales: una composición integral del EBS y una sólida cultura de equipo centrada en la comunicación, el respeto, la confianza y la práctica colaborativa entre sus miembros. Estos EBS se encuentran definidos en el capítulo 6.1 Primer nivel de atención.
Capacidad y liderazgo en la administración de las unidades de salud
El MAS-Bienestar requiere de capacidades de los directivos y líderes de los servicios de salud para establecer objetivos, coordinar operaciones, manejar recursos humanos y establecer relaciones externas a los servicios y hacia los pacientes. Así mismo, de debe favorecer que los líderes tengan y desarrollen competencias y habilidades para involucrar a la fuerza laboral y administrar de manera efectiva los servicios de salud. El desarrollo de estas competencias se incluye en el capítulo 6.6 Capacitación.
Uso de sistemas de información
Es indispensable la utilización efectiva de los datos que se producen a nivel de la unidad de salud a través de los sistemas de información existentes, para coordinar la atención, monitorear el desempeño, impulsar la gestión y estimar los indicadores administrativos, y de vigilancia e impacto de la atención. El uso de sistemas de información incluye el registro, la recopilación y presentación de informes de salud pública, los datos de las unidades y el uso de estos. Lo anterior, con el fin de establecer prioridades, propósitos clínicos, estratificación de riesgos, medición y administración del desempeño en todos los niveles de atención. Requiere: 1) la identificación individual de las personas atendidas, registro, recopilación e interpretación de datos; 2) uso de los datos para el establecimiento de prioridades y el seguimiento del desempeño; 3) analizar e informar los datos a las partes interesadas; y 4) incrementar la capacidad del personal para utilizar los sistemas de información (véase subcapítulo 6.8 Sistemas de información).
Medición y administración del desempeño
El Modelo considera el proceso de monitorear el desempeño con base en los objetivos establecidos, así como implementar y adaptar los esfuerzos de mejora. Este componente se desarrolla ampliamente en el capítulo 6.7 Supervisión y asesoría.
3.     Acceso
El acceso efectivo se refiere a la activa identificación y remoción de todo obstáculo geográfico, administrativo, social, financiero, organizacional o identidad que limite el acceso de las personas a los servicios públicos de atención integral a la salud. Para ello, primero debe haber servicios de calidad disponibles con presencia de personal de salud competentes y motivados, evaluación de resultados e insumos completos,(21) segundo, los servicios deben estar disponibles en cantidad y distribución geográfica, con infraestructura y tecnología suficientes y programas pertinentes; tercero, deben ser accesibles, geográfica y económicamente, y con tiempos de espera razonables; y cuarto, deben ser aceptables para los diferentes grupos en términos de diversidad de género, culturas y etnias y contar con personal con formación intercultural. La APS efectiva también requiere que el personal de salud sea competente y las y los usuarios establezcan relaciones participativas con una base de confianza, respeto y empatía.
Para el acceso efectivo a los servicios de salud, es importante el acceso oportuno, que incluye el conjunto de circunstancias relativas a recibir atención en el tiempo requerido, vinculando con la ubicación geográfica de la población logrando que la red de servicios llegue a las y los usuarios, superando las barreras de acceso que puedan existir.
Se considera que la distancia a recorrer desde las viviendas de las personas a la unidad de salud más cercana no demore más de media hora en el medio de transporte habitual y que caminando la distancia no sea mayor de 7 kilómetros, salvo en las zonas rurales con alta dispersión de la población.(22)
Los servicios de salud deben ser accesibles también en horarios ampliados, con atención los fines de semana para quiénes así lo requieren por condición de empleo, estudio u otras limitantes. Además, el Modelo avanzará hacia la implementación del uso de las tecnologías de la información y comunicación, así como la telemedicina para favorecer el acceso a distancia para procesos de consejería y atención en salud. De acuerdo con la factibilidad local, se desarrollarán estrategias para reducir las barreras de acceso como son sistemas de transporte basados en la comunidad, así como mecanismos de apoyo por parte de la red de traslado comunitario.
4.     Servicios de atención primaria disponibles y efectivos
Formación y entrenamiento del personal de salud
El acceso a la atención de calidad se mejorará ajustando y adecuando tareas y responsabilidades con las competencias del personal, por lo que las competencias deben ser desarrolladas de forma continua. Se busca expandir roles y responsabilidades para ofrecer atención integral e integrada, donde el EBS participe de las funciones de sus compañeros de acuerdo con sus capacidades y competencias, sin limitar las acciones a un personaje en específico.
Implementar iniciativas motivacionales para reducir el ausentismo
El MAS-Bienestar contempla los factores motivacionales para reducir el ausentismo y la rotación frecuente del personal cuando sea posible, tales como la supervisión de apoyo, autonomía adecuada, reconocimiento sistemático, mayor escalafón y desarrollo profesional para los trabajadores.
Competencia del personal
Las competencias profesionales del personal de salud de atención primaria deben estar enfocadas a la resolución efectiva de los problemas vinculados al proceso de salud y enfermedad de las personas, de las familias y la comunidad donde prestan sus servicios. Las competencias deben abordar una perspectiva a lo largo de todo el ciclo vital, con gestión de los recursos territoriales y con la red de servicios de apoyo para referencia y contra referencia o facilitar el uso de exámenes de laboratorio y gabinete. Además, deben lograr competencias actitudinales y habilidades blandas de comunicación efectiva, buen trato y amabilidad, que le permitan construir relaciones profesionales empáticas, respetuosas y asertivas con usuarios y con otros miembros del equipo de salud. Debe incluir capacitación continua y actualización normativa y médica. El MAS-Bienestar busca contar con una fuerza de trabajo competente ya que es esencial para lograr la visión de una APS de alta calidad para todos, por lo que se brindará capacitación continua (véase capítulo 6.6 Capacitación).
Respeto y confianza entre las personas y el personal de salud
El respeto, empatía y la confianza en un entorno de salud deben ser recíprocos entre las personas y el personal de salud; es una parte fundamental de la calidad de la experiencia de la atención y, a menudo, está influenciado por las percepciones del paciente sobre las actitudes, la competencia y los comportamientos afectivos del prestador de servicios Se debe generar confianza con la población atendida, cumpliendo sus expectativas en relación con la atención de sus necesidades percibidas. Se deben implementar estrategias de trato digno y humano con el personal de salud, así como promover el respeto por la identidad profesional y práctica colaborativa interprofesional.
Seguridad de la atención
Además del Modelo de Seguridad del paciente y los paquetes de acciones para la prevención de riesgos en la prestación de servicios, la seguridad de la atención comprende ocho acciones esenciales para la seguridad del paciente: Identificación del paciente, Comunicación Efectiva, Seguridad en el proceso de medicación, Seguridad en los procedimientos, Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud (IAAS), Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas, Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas y cultura de seguridad del paciente.
5.     Atención de calidad centrada en las personas (atributos principales de la APS)
Para la transformación de los servicios de salud a la atención primaria de calidad se requiere, según Barbara Starfield(23), que las unidades médicas en el primer nivel de atención garanticen el acceso de primer contacto, ofrezcan servicios integrales, exista coordinación al interior y entre los servicios y se garantice la continuidad de la atención.
Accesibilidad o primer contacto
Los principios que se espera guíen al garante de los derechos (personal de salud) cuando facilita y proporciona los servicios incluyen la idoneidad, disponibilidad, adaptabilidad, aceptabilidad, calidad y accesibilidad(24). La accesibilidad de primer contacto no solo se refiere al acceso físico, sino a la asequibilidad y la no discriminación, ya que los servicios requieren adaptarse a la visión de interculturalidad de las personas a quienes se prestan los servicios. Todas las personas deben tener acceso a los servicios en el primer nivel de atención de la manera y en el momento que lo necesiten. Para ello el acceso a los servicios en el primer nivel crecerá con la apertura de los servicios en el turno vespertino y los fines de semana, así como mejorará en la confianza de la población en el EBS.
Continuidad de la atención
La atención ininterrumpida de las personas incluyendo a los grupos vulnerables de la población, embarazadas y personas con enfermedades crónicas considerada en un expediente clínico organizado, con registro de las referencias y contrarreferencias se mejorará con la gestión de salud personalizada, que permitirá dar seguimiento a consideraciones particulares como son: los cambios de afiliación a la seguridad social y el tránsito de los pacientes entre los sistemas; la búsqueda activa de la población por el personal de enfermería y promotores de salud como gestores de la atención, labor que será apoyada por los DSB para garantizar la continuidad de la atención que necesita cada persona según sus padecimientos y necesidades.
Atención integral
La focalización de acciones de acuerdo con estrato de salud, así como una visión integral de las personas, permitirá que no solo sean atendidas por un padecimiento al acudir a la atención, se aprovechará su presencia para la realización de las acciones preventivas correspondientes. Además, la atención en los tres niveles de los servicios de salud ayudará a mejorar la atención preventiva, curativa y rehabilitadora que se plantea en los ejes de intervención durante el ciclo de vida.
Coordinación
La participación de todo el personal de salud en la coordinación de la atención durante la prestación del servicio, incluyendo las referencias a otros establecimientos de salud, será fundamental. Las RISS que se presentan en el capítulo 8 ayudarán a mejorar la coordinación entre los establecimientos de salud disponibles en las entidades federativas.
4.5 Entornos de aplicación operativa
Una vez definido el plan de acción con base en los ejes previos, y a fin de operar el MAS-Bienestar, se requiere hacer efectiva la atención sanitaria fuera de las unidades de salud, por lo que las intervenciones deberán aplicarse en los diferentes entornos que impactan en la salud de la población.(25),(26) Los principales entornos son el hogar, el comunitario, el escolar y el laboral. La responsabilidad de la coordinación de las intervenciones dirigidas a mejorar los entornos es de la Secretaría de Salud y los DSB, contarán con el apoyo de los EBS para fortalecer las acciones a nivel local en las áreas de cobertura de cada unidad de primer nivel de atención, especialmente enfocado en el entorno familiar.
Familiar
En este escenario se debe estudiar el comportamiento familiar y su relación con el entorno, ciclo de vida, diagnóstico sanitario, interpretación y procesos de desarrollo de intervención educativa y preventiva, atención médica y/o psicológica, familiar, según el diagnóstico de salud y el análisis de riesgo. Para fomentar la participación de la familia en la promoción de la salud, prevención de riesgos, rehabilitación y recuperación, así como el control de riesgos sanitarios y prevención del entorno; así como los cuidados continuos de las personas en el hogar (importante en la atención de los adultos mayores, las personas con padecimientos crónicos y de salud mental y adicciones, etc.), evitando la práctica tradicional de los cuidados en el hogar de los enfermos que recae en los integrantes del sexo femenino. Dada la necesidad de trabajar directamente con las personas involucradas en este entorno (familiar) las acciones e intervenciones deberán ser coordinadas y ejecutadas desde las unidades de servicios de atención médica.
Comunitario
En el ámbito comunitario es fundamental promover la organización, el fortalecimiento de líderes comunitarios, la participación de las familias y otros factores sociales para el desarrollo de la comunidad a través de la formación de redes de apoyo y grupos educativos según el ciclo de vida y vulnerabilidad (mujeres embarazadas, adolescentes, enfermos crónicos, personas mayores, entre otros) para la promoción de la salud, prevención de enfermedades, rehabilitación y recuperación, así como el control de riesgos sanitarios como son la falta de agua potable y el manejo de aguas residuales o la falta de control de vectores, la promoción de entornos saludables y mitigación de daños ante desastres naturales. En este caso, la coordinación y planeación estratégica y operativa se deberá realizar desde los DSB, con el apoyo en caso necesario del personal de salud adscrito a las unidades de primer nivel responsables de la atención médica de la zona o comunidad que se deba intervenir.
Escolar
En este apartado es fundamental establecer coordinación con el personal docente para fomentar la participación de la comunidad educativa en la promoción de la salud, prevención de riesgos, rehabilitación y recuperación, así como la organización de comités para prevenir riesgos sanitarios y protección del entorno. Deben desarrollarse actividades específicas de prevención para conservar y proteger la salud de la población escolar y sus familias, como son: vacunación, prevención de accidentes, evaluación y vigilancia nutricional, suplementación de micronutrientes, atención odontológica preventiva, referencia oportuna, promoción de la salud mental educación integral en sexualidad, prevención de embarazo adolescente, prevención de la violencia de género y sexual, prevención de adicciones, educación sobre prevención de daños y mitigación de desastres, lo que potenciará a los estudiantes de todos los niveles como agentes de cambio en su familia. Al igual que para los entornos comunitarios, estas acciones se coordinarán y operarán desde los DSB.
Centros laborales
Las Unidades Médicas colaborarán con los DSB, basados en las actuales Jurisdicciones Sanitarias, generando las condiciones para que todos los ambientes laborales, sobre todo los de origen informal como los mercados informales o microempresas de comida callejera sean factor de promoción de la salud integral, tanto de los trabajadores como de la comunidad en la que están inmersos. El énfasis debe estar en la promoción de acciones que disminuyan la informalidad de los negocios y la ocurrencia de enfermedades y/o accidentes laborales, y evitar que influyan en el agravamiento de otras enfermedades comunes, tales como enfermedades crónicas degenerativas, estrés o adicciones. Estas acciones también serán coordinadas desde los DSB y deberán coordinarse también con estrategias que las diferentes instituciones de seguridad social que promueven la formalidad y las ventajas de la seguridad social.
Unidades de salud
Las unidades de salud de los tres niveles de atención deben realizar intervenciones intra y extramuros, según la tipología de la unidad y las normas establecidas para las intervenciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades, atención asistencial de acuerdo con la morbilidad por grupos de edad, rehabilitación, recuperación, referencia, paliación y reinserción social según los procesos establecidos en este Modelo y en la normativa vigente aplicable. Al estar dirigidas principalmente a los usuarios y trabajadores de las unidades de salud, las acciones e intervenciones deberán ser coordinadas y operadas en las unidades de salud bajo la normatividad que defina la Secretaría de Salud.
4.6 Acciones conforme al ciclo de vida
Para otorgar una atención integral se deben estratificar los grupos de edad, ya que cada uno de ellos tiene características y necesidades en salud específicas. Las acciones de promoción, educación para la salud, prevención y protección de enfermedades, así como las detecciones oportunas, apoyo nutricional, actividad física y salud mental, se realizarán de acuerdo con la línea de vida de las personas y a la definición de prioridades programáticas emitidas por la Secretaría de Salud en sus programas prioritarios, lo cual aplica tanto para la acción comunitaria como para la atención en las unidades de los tres niveles basados en las jornadas, estrategias y programas sectoriales de salud pública. En el caso de las unidades médicas, se deberán otorgar las acciones de acuerdo con el tipo personas que atiendan y las especialidades que brinden según la capacidad instalada.
Las acciones esenciales para en los diferentes programas preventivos sectoriales y atender los principales problemas de salud de las personas, basados en la edad, son las siguientes (Ver Anexo 2. Acciones esenciales por grupos de edad):
1.     Promoción y educación de la salud.
2.     Nutrición y actividad física.
3.     Prevención, vacunación y protección específica de enfermedades, incluyendo salud mental.
4.     Detección de enfermedades.
5.     Salud sexual y reproductiva.
6.     Atención médica y cuidados de enfermería.
Es importante resaltar que las acciones específicas por grupo de edad deben actualizarse de acuerdo con el cambio de prioridades en salud pública que se fijen por parte de la Secretaría de Salud, como instancia rectora del Sector.
5.     Atención colectiva
Conforme al panorama internacional y nacional de la Salud Pública, es necesario plantear una modernización estratégica, técnica y operativa de la práctica de la Salud Pública en México. Bajo una conducción fortalecida por parte de la Secretaría de Salud y con un esquema que permita brindar servicios de salud pública integrales, con equidad, efectividad y responsabilidad social frente a los retos poblacionales, epidemiológicos y de salud pública que experimenta la población. La modernización estratégica se conforma de varias estrategias y líneas de acción para la creación de un Servicio Nacional de Salud Pública, los Distritos de Salud para el Bienestar, los Centros Coordinadores de Salud para el Bienestar y las Redes Integras de Servicios de Salud. De esta manera se garantiza que las FESP sean ejercidas sectorialmente y conlleven una visión y práctica de la salud pública integral y de las prioridades nacionales, sin perder la oportunidad de focalizar acciones en distintas áreas temáticas, según lo requieran las condiciones sociodemográficas, económicas, culturales, ecológicas y ambientales en los territorios.
5.1 Servicio Nacional de Salud Pública
Se plantea la creación del Servicio Nacional de Salud Pública (SNSP), un cuerpo de protección en materia de salud colectiva, integrado por personas entrenadas para el cumplimiento de las funciones esenciales de la salud pública, con el objeto de mejorar la salvaguarda y protección de la salud poblacional. Con la misión de salvaguardar y promover la salud individual y colectiva, y el bienestar de las personas y las comunidades y llevar a cabo acciones de colaboración y coordinación entre los componentes del sector salud.
Organización y funcionamiento
A través de su operación, el SNSP busca dejar atrás la concepción compartimentada y verticalizada de la operación en salud pública, que hoy se refleja en la existencia de múltiples programas verticales específicos para determinadas enfermedades o temas, y da paso a una práctica de salud pública de naturaleza integral, incluyendo desde su diseño, los factores sociales, económicos, comerciales, políticos y del entorno que determinan la salud poblacional.
En ese sentido, el SNSP será un cuerpo dedicado totalmente a la implementación y acción ejecutora en salud pública, encargado de llevar a cabo las intervenciones necesarias para la atención de la salud colectiva con dos objetivos: que las acciones en salud colectiva se centren en las personas y en su bienestar integral, y comprender por qué y cómo las intervenciones producen dichos resultados. El SNSP será el brazo operativo de la Secretaría de Salud en materia de salud pública mediante estrategias de despliegue territorial y del más cercano contacto poblacional que permitan, en coordinación con los prestadores de servicios de atención médica, traducir la retórica de la APS en una realidad e implementación funcional puesta al servicio de las personas.
Para su conformación, el SNSP integrará en un solo cuerpo de trabajo a todas las personas servidores públicas que actualmente realizan funciones operativas en salud pública y se encuentran dispersas entre las diversas unidades administrativas y órganos desconcentrados de la Secretaría de Salud, así como todas aquellas adscritas a los Servicios Estatales de Salud y que son financiadas mediante recursos federales, indistintamente de su rama de clasificación actual, médica o administrativa. Institucionalmente, el SNSP estará adscrito a la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Actualmente, en esta unidad administrativa y sus áreas adscritas es donde se encuentran inmersas gran parte de las funciones operativas antes descritas.
Organización estratégica y operativa
El SNSP conforma una organización que operará en todo el territorio nacional que realiza sus operaciones mediante una estructura jerárquica que comprende tres niveles (Figura 3). Dicha estructura permitirá que las decisiones en salud pública se operen de manera transversal y que la priorización sea ejercida de manera coordinada y directa desde la Federación hasta el territorio de aplicación o de impacto.
1.     Liderazgo estratégico
2.     Liderazgo técnico-táctico
3.     Liderazgo operativo-territorial
Figura 3. Organización estratégica del SNSP

Fuente: Elaboración propia.
Asimismo, el SNSP está organizado en cuatro secciones de trabajo tituladas: Gerencia, Operaciones, Inteligencia, y Logística, cada una con una funcionalidad específica. Toda persona integrante del SNSP pertenece a alguna sección de acuerdo con sus funciones. Estas secciones se observan en vinculación con la organización estratégica en la Figura 3 y se detallan operativamente en la Figura 4.
Figura 4. Secciones de trabajo del Servicio Nacional de Salud Pública

Fuente: Elaboración propia.
Descripción de las 4 secciones de trabajo: gerencia, operaciones, inteligencia y logística
De la Sección Gerencia
Corresponde a las personas servidoras públicas integrantes de la sección Gerencia realizar las funciones de coordinación y rectoría al interior del SNSP. A través de ellas se llevará a cabo la evaluación del desempeño operativo, la identificación de necesidades tácticas o de formación y capacitación, la proveeduría de insumos generales de trabajo, la gestión de los recursos financieros, así como la coordinación interinstitucional y multisectorial. Su función es transversal a todas las actividades del SNSP. Durante desastres o emergencias sanitarias nacionales o locales, tendrán un rol transversal predefinido y ensayado para facilitar su acción.
De la Sección Operaciones
Corresponde a las personas integrantes de la sección Operaciones realizar las actividades que requieran un despliegue territorial. Participan, ejecutan e implementan todos los planes de acción tanto de contacto poblacional (componentes comunitarios y colectivos sobre los determinantes sociales de la salud) o de carácter regulatorio. La sección de operaciones es donde radican los elementos temáticos según la necesidad sanitaria identificada. Durante desastres o emergencias sanitarias nacionales o locales, tendrán un rol transversal predefinido y ensayado para facilitar su acción.
De la Sección Inteligencia
Corresponde a las personas servidoras públicas de la sección Inteligencia administrar y gestionar la información y conocimiento en salud pública con el objetivo de brindar soporte a la actividad de despliegue en campo. Garantizan que el SNSP cuente con la información requerida para la toma de decisiones estratégicas, así como la planeación y ejecución de sus actividades operativas. Acompañan transversalmente a todas las actividades del SNSP. Durante desastres o emergencias sanitarias nacionales o locales, tendrán un rol transversal predefinido y ensayado para facilitar su acción.
De la Sección Logística
Corresponde a las personas servidoras públicas pertenecientes a la sección Logística proporcionar los recursos físicos y materiales, así como prestar los servicios necesarios al interior del SNSP, con el objetivo de que las demás secciones puedan llevar a cabo sus actividades específicas. Su acompañamiento es transversal a todas las actividades del SNSP. Para la rectoría y las actividades estratégicas, técnicas-tácticas y operativo-territoriales se han establecido 15 perfiles genéricos que realizarán las actividades integrales de la Salud Pública en todo el territorio nacional mediante la rectoría nacional del Líder del SNSP a través de cuatro ejes fundamentales que se encuentran alineados a lo establecido en las Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP). Durante emergencias en salud nacionales o locales, tendrán un rol transversal predefinido y ensayado para facilitar su acción.
Perfiles del Servicio Nacional de Salud Pública
De manera inicial, y como se bosqueja someramente en la Figura 3, se establece que el SNSP se componga de una total de 15 perfiles para su operación, incluido el equipo de liderazgo (1-3) y el equipo de las secciones previamente descritas (4-15).
1.     Dirección General del Servicio Nacional de Salud Pública
2.     Coordinador Estatal del Servicio Nacional de Salud Pública
3.     Supervisor Estatal del Servicio Nacional de Salud Pública
4.     Representante Estatal
5.     Líder de Gerencia y Rectoría en Salud
6.     Enlace de gestión del acceso y uso de los servicios en salud
7.     Enlace académico, de capacitación y tele mentoría
8.     Líder de brigadas y territorio
9.     Enlace de promoción comunitaria de salud
10.   Enlace de soporte comunitario
11.   Enlace de laboratorio
12.   Líder de inteligencia e información
13.   Enlace de monitoreo y alertamiento
14.   Enlace de análisis y estadísticas
15.   Líder de logística e infraestructura
16.   Enlace de cadena de suministros e infraestructura
Ejes de trabajo
El SNSP permitirá instituir los lineamientos en materia de recursos humanos capacitados en Salud Pública para la organización, desarrollo e integración de las actividades en el territorio nacional con apego al ejercicio pleno del derecho humano a la salud. El SNSP es el cuerpo de personas servidoras públicas responsables de realizar las FESP en el territorio mexicano en su carácter rector y operativo. Para ejercer su función rectora y territorializada, el SNSP operará en el marco de las once FESP,(27) divididas en cuatro ejes.
Evaluación
1.     Monitoreo y evaluación de la salud y el bienestar, la equidad, los determinantes sociales de la salud y el desempeño e impacto de los sistemas de salud.
2.     La vigilancia en salud pública, el control y la gestión de los riesgos para la salud y las emergencias.
3.     Promoción y gestión de la investigación y el conocimiento en el ámbito de la salud.
Desarrollo de políticas
4.     Formulación e implementación de políticas de salud y promoción de legislación que proteja la salud de la población. El SNSP permitirá instituir los lineamientos en materia de recursos humanos capacitados en Salud Pública para la organización, desarrollo e integración de las actividades en el territorio nacional con apego al ejercicio pleno del derecho humano a la salud.
5.     Participación y movilización social, inclusión de actores estratégicos y transparencia.
Asignación de recursos
6.     Desarrollo de recursos humanos para salud.
7.     Asegurar el acceso y uso racional de medicamentos y otras tecnologías sanitarias esenciales de calidad, seguras y eficaces.
8.     Financiamiento de la salud eficiente y equitativo.
Acceso
9.     Acceso equitativo y efectivo a servicios de salud integrales y de calidad.
10.   Acceso equitativo y efectivo a intervenciones que buscan promover la salud, reducir factores de riesgo y favorecer comportamientos saludables y el control de las enfermedades crónicas.
11.   Gestión y promoción de las intervenciones sobre los determinantes sociales y comerciales de la salud.
Coordinación operativa y rectora entre el SNSP y las Entidades Federativas
En el marco de la transformación en salud y la transición hacia una federalización, el SNSP opera de manera conjunta con las autoridades sanitarias locales, bajo un esquema de cooperación permanente con la estructura operativa de las entidades federativas dedicadas a la operación salubrista. Esta cooperación está enmarcada en una operación donde, bajo una rectoría federal y una orientación funcional de carácter estatal, el ejercicio de las FESP se hará de manera conjunta entre las personas servidoras públicas de la entidad federativa dedicados a la salud pública y las personas integrantes del SNSP. Esta coordinación se realiza en tres niveles al interior de cada entidad federativa:
-   El primer nivel es la coordinación estratégica con la persona titular de la Secretaría de Salud estatal y las personas representantes de las distintas instituciones prestadoras de servicios de atención médica en la entidad federativa. En este nivel es donde la estrategia y priorización federal se discute con base en el contexto local, se toman decisiones para su implementación efectiva y se analiza la pertinencia de evaluaciones de desempeño.
-   En un segundo nivel está la coordinación táctica. En este nivel se esquematizan los mecanismos, las prioridades operativas y territoriales, y se toman las decisiones operativas necesarias para el trabajo conjunto entre los equipos estatales y federales para el cumplimiento de las estrategias definidas por el nivel de coordinación estatal. Esta coordinación se lleva a cabo a nivel del DSB y considera a todos los actores involucrados en este nivel funcional.
-   El tercer nivel es la operación territorial. En este nivel es donde las acciones se implementan y se despliegan en las comunidades según las estrategias y tácticas definidas. Los equipos de trabajo del SNSP junto con los equipos en salud pública de las entidades federativas forman un solo equipo en territorio, realizan las acciones de manera conjunta y se guían por una misma meta compartida.
La coordinación operativa del SNSP con la entidad federativa parte del funcionamiento diario de los programas y estrategias prioritarios en salud pública. Asimismo, la coordinación entre operativa es vital para llevar a cabo las siguientes actividades estratégicas:
-   Servicios de la atención colectiva (transversales)
-  Inteligencia en salud
-  Servicio integrado de promoción a la salud
-  Estrategia Nacional para la Prevención de Adicciones "Juntos por la paz"
-   Servicios esenciales
-   Supervisión de los servicios de salud colectiva
No obstante, ante urgencias epidemiológicas, desastres o riesgos a la salud poblacional, será labor del SNSP ejecutar las directrices que en su momento dicten las autoridades correspondientes y en colaboración y apoyo a las autoridades estatales según sea el caso
5.2 Distritos de Salud para el Bienestar
El Distrito de Salud para el Bienestar (DSB) será la unidad básica funcional y de regionalización y escalamiento territorial a través de la cual se implementarán los mecanismos de coordinación de las acciones sectoriales necesarias para la atención integral de la salud de las personas y la salud poblacional, según lo establecido en la fracción II del Art. 7 de la Ley General de Salud. Asimismo, constituye la zona de captación poblacional a través de la cual se organice y coordine la prestación efectiva de servicios básicos de salud según lo establecido en el Título Tercero, Artículos 26 y 27 de la misma ley. En su diseño territorial, estos parten y toman como base las actuales Jurisdicciones Sanitarias y son adaptados en el marco de las necesidades del presente modelo y la transformación en salud.
De las funciones de los Distritos de Salud para el Bienestar
Los DSB tienen por objetivo ser la unidad básica operativa y territorial, a través de la cual la Secretaría de Salud federal ejerce su función rectora en el sector salud, de coordinación intersectorial y de implementación territorial, según corresponda, en materia de prestación de servicios de atención médica, servicios de salud colectiva y asistencia social.
Rectoría sobre el funcionamiento del sistema de salud
·   Dictar, difundir y vigilar la aplicación de las políticas, normas oficiales mexicanas, estrategias, disposiciones y lineamientos en materia de salud colectiva y atención médica de los ámbitos públicos y privados en el territorio de su responsabilidad y según corresponda.
·   Supervisar los procesos y procedimientos de la atención médica de los prestadores de servicio al interior de su territorio de responsabilidad, con base en la normativa vigente y aplicable.
·   Coordinar y vigilar la operación de los sistemas de información e inteligencia en salud, con base en la normatividad vigente, áreas de competencia y adscripción, y entre los niveles federal y estatal.
·   Monitorear y evaluar que los servicios de atención médica y salud colectiva que atienden a la población habitante del territorio de responsabilidad disminuyan progresivamente las inequidades en salud y los efectos de los determinantes sociales, económicos y comerciales presentes.
·   Conformar y mantener actualizado el padrón de establecimientos y productos de bienes y servicios, insumos para la salud, salud ambiental y transfusión sanguínea, con base en lo establecido por las autoridades y la normatividad federal y estatal vigente.
·   Coordinar la elaboración anual del Análisis Situacional de Salud y el Diagnóstico de Redes en el territorio de responsabilidad, en vinculación con las instituciones prestadoras de servicios de salud presentes.
·   Supervisar y evaluar implementación de los programas estratégicos de salud pública en las unidades prestadoras de servicios de salud al interior del territorio de responsabilidad.
·   Identificar los recursos institucionales, sectoriales e intersectoriales para el desarrollo de acciones específicas relacionadas con los planes maestros de infraestructura, recursos humanos, programas estratégicos de salud pública y las emergencias en salud y epidemiológicas.
·   Evaluar el abasto y suministro de medicamentos, material de curación y otros insumos asociados a la atención en salud acorde a las necesidades de las personas en el territorio de responsabilidad.
·   Evaluar el acceso y calidad de los servicios de laboratorio, de imagenología y otros procedimientos diagnósticos asociados a la atención de salud acorde a las necesidades de las personas en el territorio de responsabilidad.
·   Supervisar y evaluar la red de frío requeridas para el abasto y suministro de los insumos, medicamentos y biológicos necesarios para la prestación de servicios de atención en salud en el territorio de responsabilidad.
·   Dirigir los programas de acción comunitaria y movilización ciudadana con perspectiva intercultural orientada a la salud colectiva, a llevarse a cabo por las instituciones prestadoras de servicios de atención médica al interior del territorio de responsabilidad.
·   Promover y coordinar la participación interinstitucional e intersectorial para fortalecer la atención a la salud en el territorio de responsabilidad.
·   Gestionar la participación de actores estratégicos con base en el contexto local, que permita la generación de entornos saludables en las comunidades.
·   Dirigir y operar los mecanismos de aval ciudadano, contraloría social y atención ciudadana en materia de la prestación de servicios de salud colectiva y atención médica en el territorio de su responsabilidad.
·   Identificar las necesidades de recursos para la salud (infraestructura, equipamiento, recursos humanos, medicamentos, laboratorio, imagenología e insumos) que garanticen la resolutividad en coordinación con las instituciones del sector al interior de su territorio de responsabilidad, y gestionar su atención.
·   Supervisar y evaluar la cobertura, acceso efectivo y progresividad de los servicios de atención médica que brindan las unidades de los distintos prestadores, a fin de orientar las acciones para garantizar la cobertura universal de la población en el territorio de responsabilidad.
·   Coordinar y vigilar el intercambio, la complementariedad y eficiencia en las redes integradas de los servicios de atención clínica, comunitarios, para y entre todos los prestadores de servicios públicos de salud.
·   Coordinar la integración del censo de las personas al interior de su territorio de responsabilidad, usuarias de las distintas instituciones prestadoras de servicios de atención médica.
·   Coordinar la integración y consolidación de las estrategias de información, educación para la salud y comunicación de riesgos en salud, que lleven a cabo las instituciones prestadoras de servicios de atención médica en el marco la salud colectiva.
·   Dirigir y evaluar las actividades de creación y promoción de los entornos favorables para la salud.
·   Dirigir el registro y coordinar la participación de prestadores de le medicina tradicional y otros modelos y/o prácticas terapéuticas y de fortalecimiento a la salud en interrelación con los servicios de salud.
La operación sanitaria-salubrista
·   Coordinar las acciones de atención médica, salud pública y asistencia social del sector salud ante situaciones de desastres o emergencias sanitarias al interior de su delimitación territorial, en colaboración con otros DSB y demás autoridades que correspondan y de acuerdo con las resoluciones tomadas por las autoridades de protección civil de los distintos niveles de gobierno.
·   Dirigir y operar los mecanismos y procesos para la vigilancia, control y gestión de los riesgos para la salud y las emergencias sanitarias al interior de su territorio de responsabilidad con base en la normatividad vigente.
·   Implementar los programas y acciones de regulación, control y fomento sanitario al interior de la demarcación territorial asignada.
·   Supervisar las acciones de farmacovigilancia, resistencia antimicrobiana, y tecnovigilancia, implementadas por los prestadores de servicios de atención en salud al interior del territorio de responsabilidad.
·   Supervisar el mantenimiento y conservación de las unidades prestadoras de los servicios de salud de las distintas instituciones prestadoras de servicios;
·   Elaborar anualmente el diagnóstico situacional y sectorial de necesidades del personal técnico y profesional en salud al interior del territorio de responsabilidad y en colaboración con las instituciones prestadoras de servicios de salud.
·   Coordinar la capacitación a partir de la identificación de necesidades de enseñanza, profesionalización e investigación requeridas en materia de rectoría y prestación de servicios de atención en salud colectiva y aquellos prioritarios de atención médica en el territorio de su responsabilidad.
·   Dirigir, operar y evaluar la prestación de servicios de salud colectiva en el territorio de responsabilidad con base en los criterios de equidad, oportunidad, efectividad y calidad de la atención y con base en los determinantes sociales de la salud de población habitante y el territorio de responsabilidad.
·   Coordinar con las autoridades a nivel municipal o demarcación territorial la planeación y desarrollo de las actividades en salud colectiva según su territorio de responsabilidad.
·   Dirigir la implementación de procesos participativos e interculturales entre los prestadores de servicios con la población usuaria, en la implementación de las acciones y programas de salud.
·   Estimar y reportar regularmente las coberturas efectivas de los programas prioritarios y sus efectos poblacionales.
·   Definir indicadores clave de desigualdad en salud, proponer metas de reducción y generar un tablero de información para dar seguimiento y monitorear el progreso en la reducción de las desigualdades en salud a nivel nacional y local.
Donde Análisis Situacional de Salud (ASIS) es:
El método e instrumento que permite desarrollar una agenda de salud, en la periodicidad y delimitación geográfica de interés, desde el desarrollo sostenible, la equidad en salud, la universalidad en salud y los determinantes sociales de la salud para la promoción de la salud, la evaluación del impacto de las intervenciones poblacionales y la gestión de la salud.(28)
Donde los programas y servicios de salud colectiva comprenden:
·   Regulación y fomento sanitario
·   Atención de emergencias en salud
·   Acceso universal a sangre
·   Vigilancia por laboratorio
·   Vacunación universal
·   Infecciones de trasmisión sexual
·   Zoonosis
·   Enfermedades transmitidas por vector
·   Resistencia bacteriana
·   Salud mental y adicciones
·   Lesiones intencionales y no intencionales
·   Salud sexual y reproductiva
·   Micobacteriosis
·   Diarreas agudas
·   Cardiometabólicas
·   Oncológicas
·   Programas de detección precoz
·   Promoción de conductas saludables
·   Comunicación de riesgos en salud
·   Medición de las desigualdades en salud
Donde sistemas de información e inteligencia en salud incluye:
·   Clave Única de Establecimientos en Salud (CLUES)
·   Subsistema de información de equipamiento, recursos humanos e infraestructura para la atención en salud (SINERHIAS)
·   Subsistema de información sobre nacimientos (SINAC)
·   Sistema Epidemiológico y Estadístico de la Defunciones (SEED)
·   Sistema Automatizado para la Vigilancia Epidemiológica (SUAVE)
·   Registro Electrónico de Defunciones en Vigilancia Epidemiológica (REDVE)
·   Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad Respiratoria Viral (SISVER)
·   Red Hospitalaria para Vigilancia Epidemiológica (RHOVE)
·   Ambiente de Administración y Manejo de Atenciones en Salud (AAMATES)
·   Sistema Nacional de Información Básica en Materia de Salud (SINBA)
De la coordinación entre los Distritos de Salud para el Bienestar
La coordinación y complementariedad entre los DSB se hará a nivel estatal mediante una unidad de coordinación y rectoría a cargo de la persona representante de la Secretaría de Salud Federal en las entidades federativas, a cargo de la persona Coordinadora para la Federalización en Salud. Dichas funciones serán ejercidas por integrantes del SNSP.
·   Vigilar el intercambio de servicios de atención médica, de salud pública y asistencial entre los DSB circundantes al interior de su demarcación territorial.
·   Coordinar y supervisar la operación del intercambio, la complementariedad y eficiencia en las redes integradas de los servicios de atención médica entre los DSB.
·   Consolidar la planeación estatal de los recursos humanos en las unidades prestadoras de servicios de salud para todos los DSB.
·   Coordinar la planeación de desarrollo de infraestructura en salud acorde a las necesidades del territorio de responsabilidad.
·   Coordinar el monitoreo y la evaluación del desempeño de la atención médica y la prestación de servicios en salud pública a nivel estatal, y segmentado por DSB.
·   Consolidar las necesidades de equipamiento, mantenimiento y conservación de las unidades prestadoras de los servicios de salud de toda la entidad federativa y planificar su atención.
·   Recopilar, analizar y difundir la información generada en las unidades prestadoras de servicios médicos, para sustentar la planeación, administración y operación de los DSB.
·   Coordinar la operación, gestión e intercambio de insumos para la implementación de los programas prioritarios de salud pública entre los DSB.
·   Evaluar a las unidades y los servicios que se ofrecen para implementar estrategias de mejora de calidad al interior del estado y entre DSB.
·   Evaluar los programas de salud, servicios de salud y de las unidades prestadoras de servicios de salud a nivel estatal.
·   Coordinar la generación de inteligencia para tomar de decisiones de acuerdo con la información provista desde los DSB en la entidad federativa.
·   Coordinar el abastecimiento e intercambio de insumos y recursos para la salud según los requerimientos operativos entre los DSB en la entidad federativa.
Del ordenamiento territorial de los Distritos de Salud para el Bienestar
La conformación territorial de los DSB partirá de un análisis de las capacidades funcionales de las actuales Jurisdicciones Sanitarias y propondrá un nuevo ordenamiento territorial. Dicho reordenamiento tendrá como eje central de diseño la capacidad resolutiva y eficiente de las RISS, desde de los servicios comunitarios hasta el tercer nivel, incluyendo el intercambio de servicios de salud entre las distintas instituciones prestadoras del sector público.
En este sentido, se propone una reestructuración de las actualmente denominadas Jurisdicciones Sanitarias con el fin de que su concepción esté centrada en las personas, en las características sociodemográficas y epidemiológicas del entorno, y no con fundamento en la existencia y ubicación de los servicios de salud. De manera general, este rediseño de la delimitación de los DSB utilizará tres elementos: densidad poblacional, tasa de mortalidad y extensión territorial.
Este enfoque dará pie al desarrollo de las RISS e impulsará la gestión de la APS en una población más homogénea. Asimismo, este rediseño funcional partirá de las Jurisdicciones Sanitarias actuales y, mediante decisiones conjuntas con las autoridades estatales, se valorará la posible subdivisión de las Jurisdicciones actuales en territorios menores debido al acceso geográfico y poblacional.
En ese sentido, se visualizan las siguientes ventajas de organizar los DSB con un diseño centrado en las personas:
·   Indicadores de desenlaces en salud propios del DSB, más apegados a la realidad de un territorio específico.
·   Mayor enfoque por parte del responsable del DSB en la gestión y comunicación continua con la autoridad en salud estatal, federal y autoridades municipales para la modificación de los determinantes sociales de la salud de un grupo poblacional y territorio más homogéneo.
·   Enfoque del responsable del DSB en la dinámica epidemiológica, de un grupo más homogéneo, priorizando en acción comunitaria mediante una RISS bien cimentada, evitando la saturación hospitalaria innecesaria.
·   Gestión de intercambio de servicios, a partir del conocimiento local de la demanda y las redes de especialidades en otros DSB y entidades federativas, puede tenerse una mejor planeación y logística.
·   Innovación territorializada en la distribución de insumos de apoyo que suplementa la infraestructura, como telesalud, ambulancias terrestres y aéreas, unidades médicas móviles, vehículos aéreos no tripulados, etc.
5.3 Centros Coordinadores de Salud para el Bienestar
Como ha sido ampliamente reconocido, la creciente epidemia de condiciones crónicas, que incluye enfermedades crónicas no transmisibles (enfermedad cardiovascular, diabetes, obesidad, cáncer, EPOC), de enfermedades infecciosas que también requieren un seguimiento prolongado y continuo para su adecuado control y curación (VIH-SIDA, Hepatitis C, Tuberculosis, entre otras), y el aumento de lesiones intencionales y no o intencionales, se han convertido en los principales retos para los sistemas de salud a nivel global. La situación es aún de mayor gravedad en países de bajos y medianos ingresos como México, con sistemas de salud fragmentados y debilitados, que además de la epidemia de enfermedades crónicas y de causa externa rápidamente progresiva, las enfermedades asociadas a la pobreza siguen representado una carga de enfermedad considerable, especialmente en poblaciones más vulnerables.
Este incremento en condiciones crónicas y la demanda de servicios de salud que implica, no ha sido acompañado de una transformación en los sistemas de salud que asegure la continuidad de la atención en los diferentes puntos de atención y servicios complementarios. Los sistemas de atención de salud siguen estructurados prioritariamente para responder a las condiciones agudas y a los momentos de agudización de las condiciones crónicas de forma fragmentada, episódica y reactiva, y muchas veces dependiente del mismo paciente.
Como parte central del MAS-Bienestar, es fundamental crear los mecanismos institucionales para asegurar la continuidad resolutiva de los servicios de salud mediante la integración de los diferentes niveles de atención, desde el comunitario hasta el de mayor especialización, no solo dentro de cada institución proveedora de servicios de atención médica, sino desde una visión sectorial, centrado en las personas y con servicios resolutivos
La perspectiva sistémica de la salud pública, en un modelo de gestión de redes integradas de servicios de salud, permitirá enfocarse, por un lado, en agilizar el flujo de pacientes a lo largo de la red para asegurar que las personas con condiciones crónicas reciban de manera oportuna y resolutiva lo que necesitan, independientemente de su estatus, muchas veces temporal, de los beneficios de la seguridad social que dependen del empleo formal, y por otro, actuar sobre los determinantes sociales y estructurales que inciden sobre las enfermedades que ocasionen la demanda de atención médica.
En términos de la gobernanza sectorial requerida para lograr lo anterior, se crearán los Centros Coordinadores de Salud para el Bienestar (CCSB) con capacidad de gestión, operación y representación territorial de los programas prioritarios en salud pública. Además, estos centros tendrán como objetivo la operación de las RISS, operados por el personal del SNSP, y en coordinación con los DSB. Asimismo, servirán como puntos de apoyo especializado que mediante capacitación y mentoría brinden capacidad resolutiva al primer nivel de atención y permita la integración eficiente de dichos programas prioritarios en los niveles de mayor complejidad de atención.
Redes integradas de Servicios de Salud
Los CCSB tendrán como objeto central de operación las RISS, la cual define la Organización Panamericana de la Salud como "una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve". (29)
La coordinación de la atención como atributo principal de la APS se ve operada por las RISS a través de los CCSB. Esto permitirá planear los acuerdos que se deban construir entre las instituciones que ofrezcan servicios a una población definida para impulsar una adecuada articulación de los servicios ofrecidos en los diferentes niveles de atención y favorece que se mejore la accesibilidad tránsito y experiencia de la persona para todo el sistema en su conjunto. Las personas se benefician al reducirse las diferencias en la atención de la salud, al acercarle los servicios (o bien acercar la persona a los servicios) y al evitar la duplicidad de infraestructura al optimizar de la capacidad instalada para brindar los Servicios de Salud a las personas.
Adicionalmente, estos centros contribuyen a las acciones de prevención a la salud, así como a vencer la brecha de atención en temas de recuperación de la salud de la población, a la reducción de costos y en la mejora de la eficiencia en su conjunto. Asimismo, se incide en la disminución del gasto de bolsillo, tiempos de traslados, riesgos de salud y se atienden de mejor manera las necesidades y expectativas de las personas.
Además de la operación de las RISS, los CCSB, bajo la tutela de la Secretaría de Salud estatales definirán las Rutas de Atención Médica Continua (RAMC) que corresponda a cada condición de salud que la Red ofrece atender de manera prioritaria, siendo la RAMC el trayecto que recorre una persona a fin de obtener alguna o varias acciones de la atención médica, de acuerdo a su condición de salud, ya sean preventivas, curativas, de rehabilitación o paliativas a través de los diferentes niveles y sitios de atención del Sistema de Salud desde el ingreso a la red a través, de la consulta externa de primer nivel, hasta atención hospitalaria de especialidad. Grupos de expertos asociados a los CCSB definirán los protocolos de cada una las RAMC, las características de resolutivita (infraestructura, recursos humanos, equipamiento, insumos, etc.) para cada fase de atención que deben tener las unidades de servicios y los tiempos de espera óptimos en cada fase de atención para incorporarlos como indicadores claves del desempeño (ver Figura 5).
Los atributos esenciales de las RISS coordinadas por los CCSB
Los atributos esenciales que los CCSB deben garantizar en las RISS para su adecuado funcionamiento e integración en el modelo de atención incluye:
1.     Cada establecimiento de salud del PNA debe establecer con claridad la población bajo su responsabilidad en la mejora o conservación de su salud, generando un trabajo integral tanto intra como extramuros. La asignación de la población y el territorio donde vive la población beneficiada, con todas sus características señaladas en el apartado de este Modelo en el PNA, permite el conocimiento amplio de necesidades y preferencias en cuestión de salud. Sobre este principio de necesidades se debe determinar la oferta de servicios que se requiere y hacer un comparativo con la oferta disponible para observar las brechas (desiertos de atención) y plantear acciones que permitan mejorar el acceso.
2.     La definición de las redes comienza con identificar con qué unidades se cuenta y sus servicios correspondientes, para definir las estrategias de articulación óptima e integrar la mayor cantidad de establecimientos de salud, incluyendo instituciones públicas, sociales y privadas, que puedan reducir los desiertos de cobertura de los servicios, a través de herramientas de gestión, los convenios y acuerdos interinstitucionales. Para cada RAMC, los servicios deben comprender el ciclo de vida desde la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, y no meramente asistencial, en absoluta concordancia con el Modelo. La Red debe incluir la atención a los programas de salud pública priorizados, focalizando en las condiciones de salud, los factores de riesgo, factores de protección y las poblaciones específicas, los servicios de salud personales y de coordinación sectorial, con visión de salud pública.
3.     El Modelo promueve con gran fortaleza la transformación hacia la promoción y conservación de la salud, determinando una vinculación inseparable entre los servicios de salud colectiva, la acción comunitaria, la colaboración intersectorial y la prestación de servicios en los tres niveles de atención médica. La Red inicia su construcción en la comunidad y se entrelaza invariablemente con lo que sucede en las unidades médicas. La capacidad resolutiva del PNA debe ser tal, que satisfaga la mayor parte de las necesidades de salud de la población.
4.     El flujo de los pacientes en la RISS mediante los mecanismos de referencia y contra referencia debe ser eficaz desde todos los puntos de vista, no solo en la actualización de los criterios, sino en la gestión eficaz con simplificación en los mecanismos de coordinación asistencial y la necesidad de comunicación transparente a la población sobre los tiempos óptimos para cada fase del proceso de atención. Bajo el entendido de que una RISS es la integración de todos los elementos involucrados en la prevención y atención, cualquier integrante con la capacitación y las competencias suficientes, estará autorizado a utilizar la referencia a las unidades que comprenden las RISS, para solventar la necesidad de atención identificada.
5.     La RISS debe considerar que en el centro de la atención se encuentran las personas y, consecuentemente, las familias y las comunidades. La diversidad presente en los diferentes territorios y comunidades hace indispensable tener en consideración los aspectos de género, cultura, usos y costumbres, entre otros elementos. La continuidad de la atención no debe encontrar barreras de ningún tipo y el CCSB debe asumir la responsabilidad institucional de identificar esas barreras y buscar disminuirlas desde las competencias del Sistema de Salud o con apoyo de otros sectores en todo lo posible, como pueden ser los problemas de comunicación por lenguas diferentes o bien los arreglos institucionales que favorezcan el intercambio de servicios.
Gobernanza y estrategia operativa de los CCSB
La coordinación y regulación de las RISS desde los CCSB debe basarse en un sistema único de gobernanza, bajo una administración (planeación, dirección, organización y control) que permita ver reflejados los resultados y alcances satisfactorios, favoreciendo una comunicación eficaz y la evaluación de sus resultados y alcances.
La conformación y organización de las RISS debe potenciar la colaboración interinstitucional donde se sumen todas las instituciones de salud posibles, con la finalidad de compartir carteras de servicios en los diferentes niveles de atención y promover una participación social amplia donde la gestoría en la propia comunidad favorezca el uso de estas Redes más allá de barreras geográficas, culturales, organizacionales y administrativas. Dada la gran influencia de los determinantes sociales de la salud que no corresponden exclusivamente al Sector Salud, los CCSB deben vincular las RISS a otros sectores, de manera interinstitucional e intersectorial.
Los CCSB tienen su responsabilidad de gestión y gobernanza a nivel estatal. Sin embargo, estos CCSB deberán coordinarse con la Secretaría de Salud Federal como instancia normativa y de seguimiento y con unidades operativas a nivel de los DSB:
1.     La gestión federal a cargo de una unidad directiva de las áreas centrales de la Secretaría de Salud federal, que regule la operación a través de la definición de políticas y lineamientos operativos, y que favorecerá los mecanismos de financiamiento, entre otros requerimientos.
2.     La gestión estatal a cargo de los CCSB que se apoyará de un Comité interinstitucional, presidida por el responsable de los servicios de salud en los estados, debe dirigir y organizar los recursos obtenidos para obtener la máxima eficiencia, técnica y administrativa, favorecer la comunicación entre los distintos sectores y entre las instituciones de salud de otras entidades federativas, y operar y coordinar la regulación de pacientes en las RAMC que defina la entidad como prioritarias, considerando su capacidad resolutiva y las brechas de necesidades de la población.
3.     La micro gestión y operación deberá estar a cargo de los DSB, como primera instancia obligada a conformar la red entre la comunidad y las unidades de todos los niveles de atención ubicadas en la región geográfica de la cual es responsable.
Las UNEMES de los programas de Salud Pública son, actualmente, parte integral de los programas prioritarios: UNEMES-EC, para la atención de pacientes con riesgo cardio-metabólico desde CENAPRECE, UNEME-CAPASITS de CENSIDA para la atención de personas que viven con VIH y recientemente han sido claves para la implementación inicial de la estrategia de eliminación de Hepatitis C, UNEME-CAPA y CISAME de adicción y salud mental, recientemente fusionadas e integradas al nuevo modelo de salud mental del STCONSAME, CONADIC y SAP, y las UNEMES DEDICAM del CNEGySR para la detección oportuna de cáncer en la mujer.
Aunque las UNEMES actuales han sido fundamentales para la invocación de modelos efectivos de atención a la persona en estos programas estratégicos, por lo general se han quedado aislados de las redes de atención y por su alcance territorial y muy limitado impacto en el primer nivel de atención, representan una muy limitada cobertura de la necesidad actual.
En este sentido se propone que, en coordinación con las secretarías de salud de los estados, la Secretaría de Salud federal y el OPD IMSS-Bienestar, se defina una ruta de transición para que, a la par de mantener los aspectos innovadores, se pueda incorporar a las redes de servicios de atención médica, y mantener por parte de la Secretaría de Salud, los componentes de gestión que funcionen como parte de la microgestión y operación de los CCSB.
La generación de las RISS incluye: ubicación geográfica de las unidades médicas, conocimiento de la cartera de servicios y su disponibilidad, población sin seguridad social potencialmente beneficiada, población de responsabilidad, área geográfica de cobertura o de influencia, panorama epidemiológico de la región, resolutividad y capacidad instalada de las unidades de los tres niveles de atención, distancias y tiempos de traslado calculados (accesibilidad y conectividad) que permitan definir rutas dinámicas de atención a las personas. Esto permitirá conocer las fortalezas de la gestión integrada de apoyo clínico, administrativo y la logística que se empleará en la operación de la RISS. La Red será tan amplia como la atención oportuna de la condición de salud necesite de acuerdo con los recursos en salud existentes, por lo que puede incluir varios municipios o incluso más de una entidad federativa.
En condiciones óptimas, se necesita contar con un sistema de información integrado que favorezca la administración de la red, el seguimiento de los pacientes y de los recursos que garantizan la resolutividad (infraestructura, equipos, recursos humanos, medicamentos e insumos), para el seguimiento de los usuarios el sistema debe hacer posible la portabilidad para que las diferentes unidades prestadoras de servicios puedan acceder a la información que integre a todos los miembros de la Red, con desglose de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables. Además del acceso a los usuarios, este sistema de integrado y la incorporación de otras fuentes de información de condiciones y determinantes de la salud, serán la base para que, desde el sistema de inteligencia en salud y utilizando métricas que permitan una evaluación de diversos niveles, etapas y elementos de la Red, los CCSB puedan gestionar y modificar la articulación de las RISS para asegurar la efectividad, equidad y eficiencia del modelo.
Asignación e incentivos
La gestión de la RISS deberá alinear los recursos financieros disponibles a las metas de la Red y de cada una de las RAMC, esto con el fin de reducir la brecha entre las necesidades de salud pública de la población con la prestación de servicios, y adaptar la cartera de servicios a las necesidades de la población dentro del territorio mediante estrategias activas para negociar y obtener los recursos necesarios.
Esto implica que en la CCSB convergen dos estrategias paralelas, la primera se orienta a las personas y articula la atención médica para garantizar el continuo de la atención a lo largo de todos los niveles del Sistema de Salud; y la segunda, orientada al trabajo en equipo al interior de cada Red, a fin de que los profesionales de la salud, las instituciones, las redes y sus planes de desarrollo consideren, entre otras cosas:
1.     La existencia de un plan de acción para disminuir las brechas entre oferta y demanda de servicios de salud con responsabilidades intersectoriales, garantizando la participación social y/o comunitaria.
2.     Que la RISS cuente con mecanismos de verificación para el cumplimiento de los planes de acción, inversión y financiación asociados al cumplimiento de las condiciones esenciales mínimas, y existan mecanismos de participación de los beneficiarios con la evaluación sistemática de resultados.
3.     Que la RISS cuente con servicios de internación de media y alta complejidad con especialidades, subespecialidades, cuidados críticos y servicios quirúrgicos.
4.     Disponibilidad de servicios de laboratorio, imágenes diagnósticas, atenciones terapéuticas y servicios de rehabilitación.
5.     Gestión desde los CCSB y DSB de listas de espera, la solicitud de atención especializada, y procesos de referencia y retorno.
6.     Garantía de la RISS de contar con los recursos humanos y técnicos necesarios para soportar la oferta de servicios que cubra las necesidades en atención especializada.
7.     Vinculación estrecha de los CCSB y la Red Nacional y local de Inteligencia en Salud, para evaluar los resultados de los planes de cuidado de los pacientes, identificar oportunidades de mejora y construir planes de mejora continua, donde los indicadores de listas de espera y demanda insatisfecha sean parte fundamental de la valoración de su desempeño.
8.     Estandarización de todos los procesos y acciones vitales tanto operativas como administrativas. Las principales causas de atención por especialidad y por programas prioritarios de salud pública deben contar con guías de manejo.
9.     Asesoría farmacológica sistemática en toda la RISS de acuerdo con las necesidades de los pacientes (incluida la farmacovigilancia).
10.   Auditoría, evaluación y gestión en los procesos vitales de la RISS por parte de los grupos de trabajo, comisiones y equipos asesores. Sus informes, resultados y análisis son parte integral de la gestión de la RISS y parte fundamental de los procesos de rendición de cuentas.
11.   Que la RISS cuente con mecanismos de capacitación orientados al fortalecimiento de las capacidades y habilidades para la toma de decisiones y la gestión por resultados.
12.   Garantía de los CCSB como órgano de gobernanza de la RISS para una gestión integral: planeación, financiamiento, operación, control, evaluación de resultados y rendición de cuentas.
Figura 5. Conceptualización de las redes integradas de servicios de salud

Fuente: OPS, 2010.
Mecanismos de operación para lograr los atributos de las RISS
La complejidad, dinamismos del sistema de salud, aunado al momento histórico de transformación administrativa de la prestación de los servicios de salud precisa de un sólido objetivo con metas flexibles para cada estadio del cambio administrativo y según el prestador de servicios, pero en términos de las RISS los atributos y mecanismos de operación deben ser principios semejantes en los diversos escenarios que se presenten.
La cooperación y comunicación de los recursos de la red desde las unidades hasta los recursos humanos serán las mismas en todos los escenarios. Los CCSB deberán coordinar a los diferentes prestadores de servicios médicos y asegurar las acciones intersectoriales y abordaje de los determinantes y equidad en salud, Todos los sistemas de apoyo y de información deben ser utilizados por todos los involucrados de las redes con permisos, accesos y responsabilidades acordes al escenario administrativo.
En todo caso debe existir un diagnóstico básico de las redes, el cual requiere de métodos cuantitativos para identificar los recursos con los que cuenta la red, desde las unidades de salud (infraestructura, equipos, medicamentos e insumos) hasta los recursos humanos ambos con las capacidades requeridas según los ejes de intervención a la que corresponden.
El diagnóstico de salud de la región, estructurado por las condicionantes geográficas, ambientales, poblacionales, sociales, culturales y económicas que afectan a la región, así como las condiciones generales de salud y morbilidad de la población se analizará en forma conjunta con el diagnóstico de redes
Red de unidades de salud basados en ejes de intervención
1.     La estructuración de la RISS busca que los recursos de salud existentes obedezcan a una integración lógica para la provisión de servicios hacia la persona, favoreciendo la protección y recuperación de su salud y en caso necesario, el acceso efectivo, continuo y ordenado acorde con la capacidad resolutiva y nivel de atención de las unidades prestadoras de servicios.
2.     La complementariedad de los servicios, para que las Redes ofrezcan servicios eficaces para reducir el impacto de los daños por la condición de salud, se podrá llevar a cabo entre redes con diferentes niveles de resolutividad y complejidades pertenecientes al mismo eje de intervención, es decir, aquellas regiones geográficas que carezcan de algunos servicios podrán complementarse con la administración de regiones cercanas para ampliar la oferta de servicios de la Red.
3.     Los acuerdos y convenios (incluyendo tarifarios únicos) que se requieran para la integración de redes, mediante la complementariedad entre instituciones, y regiones geográficas deben promover la autoidentificación como integrantes de la Red y comprometer a todas las partes con la formalización mediante actas administrativas que se notifiquen en todos los niveles de gobernanza.
4.     Se deberá conformar de manera conjunta el diagnóstico de salud de la región, estructurando las condicionantes geográficas, ambientales, poblacionales, sociales, culturales y económicas que afectan a la región, así como las condiciones generales de salud y morbilidad de la población.
5.     Con base en la condición de salud de las personas y la RAMC en cada estado, se definen los recursos de resolutividad, es decir, aquellos que se requieren para conservar, recuperar o mejorar esta condición, y una vez identificados estos recursos (diagnóstico situacional de la infraestructura, recursos humanos, físicos, financieros y carteras de servicio), será posible establecer qué unidades prestadoras de servicios de salud existentes tiene la oferta resolutiva para atender a la persona para garantizar el tránsito efectivo y oportuno en el Sistema Nacional de Salud.
CCSB para el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención desde los DSB
En la coordinación de las RISS, el PNA tiene un papel clave en el funcionamiento adecuado de la Red como un todo, funciona como puerta de entrada al sistema y garantiza el acceso equitativo a servicios esenciales para toda la población. Este nivel provee cuidado integral capaz de resolver la mayoría de las necesidades y demandas de salud de la población a lo largo del tiempo y durante todo el ciclo vital. Es el componente de la Red que desarrolla los vínculos más profundos con los individuos, las familias y la comunidad y con el resto de los sectores sociales, facilitando así la participación social y la acción intersectorial.(30)
Además, el PNA es el nivel más crítico para lograr la integración operativa de los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones. Participa de manera importante en la identificación, captación y distribución de las personas en el continuo de servicios y genera la mayor parte del flujo de información a través de toda la RISS, sin importar donde se ubica el sitio de atención. El personal de salud puede moverse a través de la Red de su responsabilidad y proveer cuidados en diferentes sitios tales como: hogares, escuelas, lugares de trabajo y la comunidad en general. Del mismo modo, especialistas de distintas disciplinas pueden proveer servicios de salud en este nivel de atención de manera programada ya sea presencial o por medio de servicios de tele-mentoría y telesalud. Gestiona apoyo multidisciplinario de los especialistas que pueden acercar servicios de salud especializada en este nivel de atención de manera programada.
A partir de la consideración de que en el país existen en funcionamiento distintos tipos de unidades médicas del PNA, se deben establecer los criterios básicos de infraestructura, cartera de servicios, organización, asignación y distribución de la población, con los cuales deberán operar de manera multidisciplinaria y organizada para garantizar la cobertura a toda la población.
No debe perderse de vista que, aunque el PNA integra y coordina el cuidado asistencial al resolver la mayoría de las necesidades de salud de la población, se requiere su estrecha vinculación con las unidades médicas del resto de los niveles de atención que ofertan atención especializada. A partir de lo anterior deben definirse los mecanismos de coordinación asistencial en todo el continuo del cuidado de la salud para beneficio del paciente y con la mayor efectividad al menor costo.
Es decir, el tránsito por la RAMC no debe concebirse de manera jerárquica por los niveles de atención sino de manera colaborativa entre ellos (Figura 6). La red de traslado comunitario como elemento inicial de la RISS, tiene la facultad de integrar a una persona que requiere atención médica al nivel de atención necesario.
La Figura 7 muestra de manera gráfica la vinculación de la infraestructura en salud partiendo de la realidad de que hoy en día, la dinámica centrada en el hospital como la gran instancia de resolución de los problemas de salud se hace insuficiente para enfrentar los desafíos encaminados a mejorar la salud principalmente de los grupos vulnerables: indígenas, afrodescendientes población urbana pobre y adultos mayores. De esta forma, este Modelo busca a través de las RISS, consolidar el tránsito de un modelo centrado en la atención intrahospitalaria a un modelo que promueva y potencie la resolución ambulatoria de los problemas de salud, sin descuidar la atención hospitalaria y sin generar hospitalizaciones innecesarias de padecimientos que se pudieron haber tratado oportunamente en el PNA, fortaleciendo la atención de primer nivel, aumentando su capacidad resolutiva y poniendo énfasis en las acciones de control de enfermedades crónicas y de promoción y prevención primaria y secundaria.
En este sentido, se observa la necesidad de crear estrategias de atención que articulen el flujo del individuo a lo largo del Sistema de Salud, donde se realice el trabajo individual, familiar y comunitario para el cuidado de la salud y conductas saludables dentro de un marco de autorresponsabilidad, se soporta con la infraestructura, recursos y servicios brindados mediante una óptima organización del sistema nacional de salud.
Ante toda esta conceptualización se debe garantizar convenios de colaboración o de intercambio de servicios entre instituciones el cuál, de conformidad con el Acuerdo General de Coordinación para el Intercambio y/o Prestación Unilateral de Servicios de Atención Médica "ACUERDO GENERAL", suscrito el 03 de abril de 2020, tiene el objetivo de Contribuir a proporcionar a la población, independientemente de su condición laboral, atención médica oportuna, eficiente y de calidad, a partir del óptimo aprovechamiento de la capacidad instalada en cualquiera de las instituciones del Sistema Nacional de Salud, respecto a un paquete específico de servicios.
Figura 6. Articulación de la atención médica

Fuente: SIDSS-DGPLADES-SAODIR, 2019.
Figura 7. Vinculación de la infraestructura en salud

Fuente: SIDSS-DGPLADES-SEGR, 2014.
Flujo de pacientes el RISS: Referencia y contrarreferencia
Los CCSB mediante el mecanismo de referencia y contrarreferencia tiene la finalidad de facilitar la continuidad y seguimiento de atención de los pacientes, respetando los principios de derecho, equidad y salud. La referencia y la contrarreferencia como mecanismo de interacción entre las unidades de diversos tipos y niveles para la atención efectiva de las personas (Figura 8) se realizará en el marco de los lineamientos establecidos en el Plan Sectorial de Salud y las normas aplicables a esta actividad. La operación se dividirá en cuatro categorías: interconsultas, referencias de pacientes ambulatorios, traslado hospitalario programado y traslados de urgencias y en la medida de lo posible, deberá estar plasmada en el expediente médico electrónico interconectado en los diferentes niveles de atención.
En un nivel estratégico, cada institución proveedora de servicios de salud tendrá sus lineamientos internos de referencia y contrarreferencia. Sin embargo, para el caso de las RAMC, cada institución deberá proveer información básica y estratégica a los CCSB para que mediante los grupos de trabajo operativos a nivel estatal y distrital y la confirmación de Grupo técnico interinstitucional de referencia y contrarreferencia (GTIRC), de carácter interdisciplinario y colegiado, se responsabilicen de coordinar y supervisar los procesos de interacción de los establecimientos de salud de las redes. El GTIRC estará conformado por representantes de los tres niveles de atención que conforman la RISS, y será liderado por el CCSB.
El objetivo general del GTIRC será el de definir los lineamientos, criterios y dar seguimiento a convenios y acuerdos que permitan la gestión de las RISS, con la articulación entre los niveles de atención ambulatoria, la atención hospitalaria básica y la atención hospitalaria de alta especialidad como RAMC. Como prioridad de este GTIRC esta:
1.     Identificar los recursos para la salud que reducen la resolutividad de la Red, para generar las acciones que resuelvan ese déficit y en consecuencia evitar retraso, deficiencia o mayor gasto de bolsillo para la atención
2.     Vigilar y promover la actualización de la información para la operación de las RISS, desde el estado de los recursos, la cartera de servicios y la regionalización.
3.     Analizar la conformación de las RAMC para propiciar acciones de mejora continua en el desempeño del proceso de referencia y contrarreferencia y su impacto en la calidad de la atención médica.
4.     Establecer la regionalización bajo la cual se regirán las RISS: La propuesta de conformación de RISS presenta una distribución por regiones como división funcional del territorio sobre la base acceso efectivo a todos los niveles de atención de los servicios de salud.
5.     Plan de desarrollo de la RISS tomando como capa básica el trabajo comunitario que incluya la interrelación con medicina y partería tradicional, la vinculación con las medicinas complementarias y los agentes comunitarios de salud, escalando hasta los niveles de mayor complejidad.
6.     La organización y administración de las redes están conformadas por múltiples territorios que se encargan de dar servicios de consulta ambulatoria y hospitalaria a la población residente dentro de una región geográfica delimitada. Los criterios para regionalizar tomarán en cuenta la ubicación geográfica de las unidades médicas, la demanda de los servicios (fija y flotante), así como la tendencia y flujo natural de desplazamiento (red carretera y flujo comercial).
7.     Acordar los criterios clínicos de referencia y contrarreferencia de las enfermedades de mayor incidencia, prevalencia y de aquellas pertenecientes a los programas prioritarios de salud.
8.     Determinar el mecanismo de comunicación (incluyendo telemedicina) entre las unidades de la RISS para el envío y recepción de solicitudes de interconsulta o referencia: vía telefónica, correo electrónico, tecnologías de información y comunicación (TIC), entre otras.
9.     Definir y gestionar la aplicación de los criterios sobre las rutas de atención para asegurar la continuidad, referencia y contrarreferencia de la atención desde el primer nivel.
10.   Especificar los datos estandarizados que servirán como vía de comunicación entre los niveles de atención y las instituciones que conforman la RISS para: solicitud de interconsulta, solicitud de referencia y formato de contrarreferencia. Estos serán dados a conocer a las unidades médicas que conforman la RISS en los tres niveles de atención a fin de que se tomen como válidos. Con respecto a los formatos, estos deben apegarse a la normativa oficial vigente del expediente clínico (NOM-004-SSA3-2012).
11.   En tanto se desarrolla la portabilidad del expediente clínico entre las diversas instituciones del Sector Salud, definir los mecanismos por los cuales las notas médicas resultantes de la atención en otro nivel de atención o en otra institución serán integradas a los expedientes clínicos o electrónicos.
12.   Difundir a la comunidad a través de sus redes sociales y grupos de liderazgo, la cartera de servicios ofertada, dónde se oferta y los mecanismos para acceder a ellos, además de los tiempos óptimos de atención y resolutividad.
Figura 8. Referencia y contra referencia

Fuente: SS- SIDSS, 2019
Mecanismos de coordinación asistencial continua
La RAMC es el instrumento de control y monitoreo de los recursos de salud que deben existir y funcionar a lo largo de las unidades prestadoras de servicios de salud, dentro de una unidad geográfica de atención a la salud, que recorren las personas para recibir atención. Mediante la RAMC, en combinación con la información derivada de las RISS, se podrá conocer la capacidad resolutiva real de las unidades prestadoras de servicios y, con base en esta capacidad, planear las acciones para mejorar las condiciones de la RISS y coordinar la referencia, contrarreferencia e intercambio de servicios para ofrecer atención oportuna a las necesidades de la persona a nivel sectorial.
Con el fin de garantizar la coordinación asistencial en todo el continuo de los servicios de salud que se ofertan a una persona con determinada condición de salud, se proponen las actividades siguientes:
1.     Definir los medios de comunicación, interacción y coordinación (físicos o digitales según sea posible) entre unidades complementarias del mismo nivel de atención o servicios de la misma especialidad con diferentes niveles de complejidad que requieren trabajar de forma coordinada.
2.     Construir estos medios con una visión panorámica de los servicios de salud, es decir, capacitar a los responsables de estas acciones de interacción, establecer las reglas de gestión, y programar los sistemas auxiliares de las tareas con las proyecciones en todas las acciones, desde las comunitarias hasta las de mayor complejidad.
3.     Crear una cultura de mejora continua en los entes administradores de los servicios de salud para proveer a las unidades prestadoras de servicios de salud de los elementos de resolución, en tiempo y forma.
4.     Generar mecanismos para contar con información en tiempo real de los elementos de resolutividad (equipo, RH, medicamentos, infraestructura, insumos) de los servicios de las unidades prestadoras de servicios de salud, para que sea aprovechada por los mismos generadores de esta información, y por sus homólogos o responsables de los nodos de interacción, a fin de tener un sistema de referencia y contrarreferencia ágil, dinámico, certero y oportuno.
Acción intersectorial y abordaje de los determinantes y equidad en salud
El trabajo conjunto de diferentes sectores para atender, mitigar o reducir las causas que dañan la salud, así como promover factores protectores, se debe llevar a cabo de forma paralela para definir las intervenciones de cada uno de los niveles de actuación (federal, estatal, distrital o local), ya que en el abordaje de los determinantes sociales habrán acciones o gestiones en las que el personal comentado tendrá la comunicación y forma de llevar a cabo la vinculación entre los sectores, pero no la capacidad de darle formalidad y contundencia. En ese sentido, mesas como la formada en 2019 para la estrategia nacional para la prevención de adicciones (ENPA) a nivel federal y las 32 mesas estatales que son presididas por cada secretario de salud estatal y que cuenta con 2 secretarios técnicos, promueven la participación de los enlaces federales que vinculan y canalizan las acciones e iniciativas que estén en el ámbito de competencia de los diferentes sectores, para que sean articulados con el actor, consejo, comité de la red o agente rector, a fin de coordinar las acciones, agendas y programas, de tal manera que se logre lo ampliamente citado en la literatura de salud pública, sobre los desenlaces en salud y el impacto en los DSS.
Estos determinantes deberán identificarse y medirse en el diagnóstico de salud y una vez conocidas:
1.     El área coordinadora de la RISS en los DSB podrá convocar a los representantes del sector involucrado de la región de su responsabilidad a reuniones de trabajo, que permitan exponer la problemática e iniciar la gestión para resolverlas (ejemplo, cruces viales con accidentes recurrentes, reunión con el sector minero en caso de contaminación ambiental por desechos tóxicos o relacionados con bienestar, por ejemplo, venta de alcohol adulterado o a menores de edad para promover los factores protectores). De ser necesario, podrá hacerse acompañar de los representantes de la comunidad o de las unidades médicas para apoyo técnico.
2.     Asimismo, desde el territorio será la encargada de buscar activamente sumarse a las agendas que favorezcan la salud en todas las políticas en los diferentes niveles de gobierno y en colaboración con el poder legislativo.
Gestión integrada de los sistemas de apoyo
Una vez elaborado el diagnóstico de la capacidad física instalada y las carteras de servicios de la RISS, se determinarán las necesidades de infraestructura, equipo médico, recursos humanos, catálogos de medicamentos, entre otros, que no son solventadas entre las unidades médicas de todos los niveles de atención, a fin de realizar una gestión integrada y conciliada para la adquisición del recurso faltante a través del área coordinadora de la región geográfica.
Esta gestión alinea los equipos de salud, infraestructura y servicios de salud existentes en la red para cerrar las brechas de accesos entre oferta y demanda de servicios, mediante políticas de inversiones, planes de desarrollo y de distribución equitativa de recursos de atención a la salud para lograr las condiciones mínimas de operación que permitan prestar servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos.
Estos requerimientos de gestión serán soportados por diferentes sistemas de información que permitan sostener las operaciones de la atención de médica en cada unidad a lo largo del continuo de la atención, con acuerdos para prestar servicios entre instituciones, los arreglos financieros desde y hacia las estructuras programáticas y presupuestales de programas públicos y, sobre todo, que habiliten el monitoreo continuo de los resultados en salud de las personas y de las comunidades en las diferentes etapas de la vida.
La priorización de las acciones de los recursos, se definirán en las RISS de acuerdo a la resolutividad de las unidades, la población beneficiada por dichas acciones, el tiempo de inicio de operación, entre otros aspectos que permitirán definir la mejor ubicación del recurso humano necesario y del equipamiento médico a adquirir, favoreciendo el uso eficiente y buscando los medios de financiamiento más adecuados para su gestión integral desde la planeación de la adquisición hasta su desincorporación por obsolescencia.
Los requerimientos de equipo médico, medicamentos y demás consumibles no podrán realizarse de manera aislada, sino en conjunto, logrando economías de escala y evitando así el dispendio en bienes que pueden ser compartidos entre las instituciones en los procesos de diagnóstico de las condiciones de salud y el uso de los servicios de apoyo y especializados localizados en puntos específicos de la red con lo cual se optimizará el uso de infraestructura, equipos y capacidades clínicas existentes haciendo los arreglos para prestar servicios hacia toda la red.
Pueden también gestionarse de forma conjunta algunos apoyos logísticos, como el movimiento del personal de salud a las comunidades y el transporte de medicamentos a una misma región geográfica, entre otros.
Análisis de recursos humanos para la RISS
Los CCSB deberán contar con plantillas completas de cada institución proveedora de servicio de atención médica de las RISS, que permita optimizar la coordinación, la cooperación y la comunicación para la articulación óptima de cada RAMC. Del mismo modo, se realizarán propuestas de políticas en la conducción de estas plantillas para asegurar que estas permanezcan completas a lo largo del tiempo, previniendo la concentración de personal redundante en ubicaciones urbanas mientras se descuida la atención en las regiones marginadas y vulnerables. Los planes maestros de desarrollo de recursos humanos en red permitirán identificar las capacidades faltantes en cada territorio para orientar los recursos de capacitación hacia crecer la resolutividad de cada RISS. La capacitación continua entre todos los integrantes de la RISS será imperativa, lo que permitirá fortalecer competencias y habilidades. Igualmente, se tendrá que operar un programa de sustituciones emergentes a fin de cubrir vacancias por ausentismo del personal sanitario programado y no programado.
Sistema de información integrado de la RISS
La reorganización de las RISS debe considerar que el sistema de información para la inteligencia en salud en el territorio a cargo de un DSB y del CCSB facilite y apoye prioritariamente las siguientes actividades:
1.     Mantener el enfoque hacia las personas y las comunidades al monitorear el continuo de la atención en la red, registrando los acuerdos para prestar servicios de salud, y el monitoreo de la evolución del perfil de salud de la población de responsabilidad, la regionalización, la referencia y contrarreferencia, las barreras de acceso (geográfico, social, financiero, organizacional, de género o identidad) para garantizar la calidad en la oferta de servicios de salud, atención médica y organización comunitaria.
2.     Mantener un monitoreo de la calidad del servicio mediante indicadores tales como disponibilidad del servicio, negación del servicio, reprogramaciones, tiempo de gestión, índice de resolución de condiciones de salud, contrarreferencia entre otros que en el mediano plazo vuelvan amable el tránsito de las personas por el Sistema de Salud.
3.     Impulsar la participación comunitaria en los aspectos referentes a la salud de la población.
4.     Monitoreo de resolutividad y capacidad de las unidades para definir las rutas dinámicas de atención a las personas.
5.     Coordinar la prestación de los servicios de salud de todas las instituciones públicas.
6.     Identificar y atender los riesgos a la salud en el entorno de las personas, las familias y la comunidad, propiciando la colaboración de otros sectores.
7.     Vigilar el cumplimiento de la normatividad respecto a la información en las instituciones públicas, privadas y sociales prestadoras de los servicios de salud.
8.     Evaluar los avances en la implantación del Modelo sustentado en APS.
9.     En la medida de lo posible, implantar un expediente médico electrónico que favorezca el intercambio entre proveedores de redes o instituciones de salud y que pueda ser consultado por las personas, en términos de sus resultados de laboratorio y estudios de gabinete, entre otras variables médicas.
El sistema de información debe ser un instrumento para la gestión integral de pacientes, recursos humanos (formación, capacitación suficiencia, competencia, evaluación de resultados), medicamentos, suministros, entre otros, con la transparencia necesaria para permitirle a los beneficiarios obtener información asociada a su autocuidado
De esta forma, los CCSB y DSB deberán ser un integrador de la información de las comunidades y de las unidades de salud en su territorio. Se apoyará en los lineamientos normativos establecidos a nivel nacional, pero a la vez tendrá autonomía para generar información que permita apoyar sus procesos operativos y de planeación, de tal manera que se cuente con información casi de manera inmediata, siempre que exista la suficiente infraestructura informática y de conectividad.
Gestión basada en resultados
Una de las metas principales de la gestión basada en resultados es inculcar la cultura del beneficio y mejora continua, que precisa de la retroalimentación, conocido como sistemas de lazo cerrado, porque permiten conocer la situación real de los recursos para la atención de la salud y con ello mejorar la disponibilidad y calidad de información en la que se fundamenta el desarrollo de estrategias y acciones para el fortalecimiento de las redes. De esta forma, se consigue una gestión basada en resultados que implique decisiones correctas y acciones reales para cumplir los objetivos y metas que aseguren la atención continua de las personas.
Para cada RACM, se deberán identificar los diferentes procesos vinculados con la atención del paciente, no solo desde la atención clínica sino desde las barreras de acceso, a fin de identificar para cada proceso cuales son los insumos requeridos, (entradas), los procesos de atención (procesos) y los resultados (salidas). De esta manera se deberán identificar en cada eje de intervención, en cada elemento del modelo, en cada entorno de aplicación operativa y en cada nivel de atención las entradas, los procesos y las salidas que impactan negativamente en el resultado de la red y que necesitan ser medidos y registrados. Esto bajo el enfoque de atención primaria centrada en la persona que entienda que la búsqueda de las soluciones a las barreras de acceso corresponde a los gestores de la red y no a las personas y pacientes.
La búsqueda de soluciones a los resultados deficientes de las RISS deberá ser cuantitativa, cualitativa, precisa y profunda, desde la identificación de las RAMC que no están cumpliendo con los objetivos y metas y la forma en que cada elemento de resolutividad afecta el resultado, hasta las causas que han llevado a que ese recurso disminuya el desempeño de la red. Por ejemplo, el tratamiento tardío de un paciente debido al paro de un equipo médico o el daño de la infraestructura esencial por falta de mantenimiento, impidiendo el diagnóstico oportuno de una determinada condición de salud.
Para lograr las estrategias anteriores, se requiere:
1.     Actualización de los territorios de responsabilidad de los diferentes elementos de la RISS a nivel sectorial.
2.     Establecer poblaciones específicas y cuantificables de cada establecimiento, red de hospitalización y red de alta especialidad.
3.     Contar con una regionalización funcional del territorio que favorezca el aprovechamiento de la infraestructura del país, en sintonía con los recursos y retos existentes en cada una de sus regiones.
4.     Contar indicadores precisos de productividad, de calidad de la atención, de satisfacción de los usuarios y de reducción de desigualdades, que se reporten periódicamente.
5.4 Servicios esenciales en salud colectiva
Inteligencia en Salud
La inteligencia en salud es el conjunto de procesos que incluyen el diseño de información e indicadores, la generación y registro de información en salud y de vigilancia epidemiológica, y su procesamiento, análisis, interpretación y gestión para apoyar la toma de decisiones en distintos niveles gerenciales y operativos del Sistema Nacional de Salud.
Las funciones principales de la inteligencia en salud son identificar las vulnerabilidades y amenazas a la salud, evaluar los riesgos a la salud en el entorno de las personas y las comunidades, analizar los componentes del riesgo y proponer estrategias para tolerarlos, mitigarlos o transferirlos y, mediante la construcción de escenarios, apoyar la toma de decisiones en el contexto de las políticas públicas de salud para asegurar el bienestar de la población. Esto incluye no solo los riesgos ambientales y estructurales para el desarrollo de enfermedades y preservación de la salud, sino también la necesidad de incorporar la inteligencia en los servicios de salud. A través de ello, se podrá tener criterios de desempeño de los diferentes niveles de atención y su integración en las redes de servicios y de apoyo diagnóstico, para detectar las barreras en la continuidad de la atención oportuna y de calidad y tomar decisiones al respecto en los CCSB.
La unidad rectora sectorial de la inteligencia en salud será coordinada por la Dirección General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud, que emitirá la normatividad para regular el ciclo y gestión de inteligencia y vigilará su cumplimiento. Bajo la rectoría y liderazgo de la DGIS, el Sistema Nacional de Inteligencia en Salud (SNIS) incluirá a las áreas de inteligencia de los servicios estatales de salud pública y de las instituciones del Sistema Nacional de Salud. El SNIS se apoyará en el ecosistema de colaboración con la academia y la sociedad civil, para suplementar las capacidades analíticas del personal de inteligencia y para capacitarlo en diversas disciplinas relativas a la generación y gestión de inteligencia.
Métricas e indicadores
El punto de partida de cualquier esfuerzo analítico de inteligencia es establecer métricas claras y homogéneas, para poder construir indicadores sustantivos y de supervisión válidos y pertinentes. Este proceso implica una discusión continua con las áreas gerenciales de los programas de salud pública y de atención médica, para conocer el flujo de información en las atenciones y definir para las métricas e indicadores su contenido, metodología de registro y limitantes conceptuales. En cada uno de los programas o estrategias en salud colectiva prioritarios se incluyen los indicadores de proceso, resultados e impacto para cada una de las prioridades.
Vulnerabilidades y amenazas
El análisis de riesgos comienza por identificar dos rubros. El primero es las capacidades institucionales y operativas para brindar atenciones en salud y sus brechas, en otras palabras, las vulnerabilidades del sistema de salud. El segundo es la incidencia y distribución temporal y geográfica de las amenazas a la salud, sea por agentes infecciosos o por condiciones de salud que derivan en enfermedades crónicas. Al cruzar las incidencias de las amenazas con las capacidades de respuesta del sistema de salud se pueden evaluar los riesgos a la persona y la comunidad.
Las vulnerabilidades se registran mediante los sistemas de información en salud, mientras que las amenazas mediante los sistemas de vigilancia epidemiológica. Para poder evaluar los riesgos con menor grado de incertidumbre es indispensable que la información de vulnerabilidades y amenazas se registre con prontitud en la operación diaria.
Análisis de determinantes sociales de la salud
Los determinantes sociales de la salud son un conjunto de condiciones ligadas a procesos demográficos y socioeconómicos que elevan o disminuyen la probabilidad de enfrentar riesgos específicos. Estos determinantes sociales se expresan, por lo general, en espacios geográficos específicos, durante periodos largos. La desagregación espaciotemporal de los determinantes sociales de la salud ayuda a identificar conjuntos poblacionales que requieren atenciones en salud puntuales y diferenciadas. El énfasis de este tipo de análisis es incrementar la efectividad de las intervenciones sociales y en salud, para alcanzar desenlaces más equitativos.
Análisis de riesgos
El análisis de riesgos permite establecer bases comparativas sobre la probabilidad de resultados adversos para procesos homogéneos ex ante, en poblaciones y espacios heterogéneos. Mediante la comparación de estos riesgos es posible identificar elementos en las amenazas y/o vulnerabilidades del sistema de salud que sean susceptibles de modificación, para afinar la implementación de políticas públicas en salud. Estas intervenciones pueden resultar en estrategias para evitar, mitigar, tolerar o transferir riesgos entre participantes del sistema de salud. La puesta en práctica de estrategias de manejo de riesgos debe permitir alcanzar mayor eficiencia, efectividad y equidad en los desenlaces en salud. No obstante, el análisis de riesgos también advierte sobre conjuntos de condiciones en los que las estrategias de manejo de riesgos no serán útiles o efectivas. Las alternativas entre estrategias de intervención suelen presentarse mediante escenarios, que permiten guiar la toma de decisiones.
Gestión de inteligencia
Las decisiones que deben tomar los participantes en el sistema de salud dependen de si son gerentes, proveedores de atenciones o usuarios. Cada uno de estos grupos de actores requieren información y análisis de diferente naturaleza y con distinta frecuencia. La gestión de inteligencia debe alimentar a cada grupo con productos que sean relevantes para las decisiones que le atañen.
Para la alta gerencia del Sistema Nacional de Salud, los productos de inteligencia deben atender las necesidades estratégicas de la política pública. Para los proveedores de atenciones, los productos de inteligencia deben asegurarles acceso a indicadores de supervisión y monitoreo de las atenciones en salud, según su ámbito de acción. Para los usuarios del sistema de salud, las áreas de inteligencia deben proveer información de acceso abierto lo más amplia posible, respetando el marco de la transparencia y protección de datos personales, que les permita orientar sus decisiones sobre cuándo y dónde buscar atención médica y contar con su historial de atenciones en salud en todo momento.
Por último, las áreas de inteligencia en salud pueden cumplir un papel central en proveer información oportuna a las áreas de evaluación de desempeño, otras áreas de la administración pública y organismos internacionales.
Servicio integrado de promoción de la salud
Este apartado presenta el modelo organizacional y operativo para la promoción de la salud desde una visión de sanitarista integral. A lo largo de su desarrollo se presenta el Servicio Integrado de Promoción de la Salud (SIPS), el cual, de manera general, presenta los componentes de acción directa que son ejercidos desde los instrumentos de acción colectiva, como los DSB y el SNSP, y establece la coordinación y concordancia con aquellas acciones comunitarias propuestas desde las unidades médicas y enfocada a las personas y a sus familias. Esto lo hace a través de funciones e intervenciones que van desde lo individual, pasando por la familia, hasta lo colectivo e intersectorial para lograr salud para todos con equidad y atención igualitaria, sin discriminación alguna en la prestación de los servicios y accesible (ver Figura 9).
A lo largo de este capítulo se desarrollará el enfoque colectivo y estratégico del SIPS, se especificarán los componentes operativos que de este resulten y se hará referencia y vinculación a las acciones comunitarias enfocadas a las personas y sus familias desde las unidades médicas, según corresponda. No obstante, este segundo componente será desarrollado en la sección de este documento focalizada a la atención médica, específicamente en capítulo denominado: Acción comunitaria.
Figura 9. Modelo del servicio integrado de promoción de la salud

Fuente: Elaboración propia.
Siglas: OOAD es Órganos de Operación Administrativa Desconcentrada; VES es Vigilancia Epidemiológica Simplificada; IEC es Estrategia de Información, Educación y Comunicación.
El SIPS es una plataforma que se adapta a los programas de salud pública existentes y a la atención primaria de la salud. Está integrado por cuatro componentes sustantivos (áreas de incidencia) y tres componentes transversales (herramientas), así como por cuatro niveles de acción (dimensiones) y por dos momentos en que se realizan las acciones (ver Figura 10).
Figura 10. Servicio Integrado de Promoción de la Salud

Los componentes sustantivos del SIPS son las áreas en donde se ejerce la promoción de la salud y se incide en la modificación de los comportamientos y entornos para mejorar la salud de la población desde la dimensión individual, familiar y comunitaria, impulsando la responsabilidad compartida de todos los sectores.
1. Identificación y manejo de riesgos personales,
2. Participación social para la acción comunitaria,
3. Vinculación,
4. Trabajo con otros sectores.
Además, se integran 3 componentes transversales: comunicación de riesgos con soporte en la mercadotecnia social en salud, desarrollo de competencias en salud, y efectividad para la salud.
El servicio de promoción de la salud se entrega de manera integral y con todos sus componentes, desde el nivel federal hasta el nivel local. La efectividad es mayor si los componentes del SIPS están integrados. Asimismo, las acciones para que las personas adquieran conocimientos y herramientas para tomar decisiones más informadas sobre su salud y la de su comunidad. El SIPS permite que los individuos adopten estilos de vida saludables y que aboguen y gestionen por entornos saludables, lo que corresponde a la finalidad del servicio integrado.
Descripción de niveles de organización
El SIPS se aplica en las intervenciones que se llevan a cabo en el nivel personal/ individual, familiar, comunitario e institucional con énfasis en las brechas de desigualdad qué implican las determinantes sociales cómo la edad, sexo, ocupación, actividad, tipo de discapacidad, tipo de riesgo o enfermedad durante todo el ciclo de vida. Ellos reciben de forma directa o indirecta el servicio de promoción de la salud, independientemente si lo otorgan los prestadores de servicios de salud en todos los niveles o lo reciben de acciones intersectoriales que coadyuvan para tal fin (ver Figura 11).
Figura 11. Beneficiarios del Servicio Integrado de Promoción de la Salud

El SIPS necesita una plataforma organizada que dé soporte a su aplicación mediante programas, estrategias y acciones sustantivas que han de desarrollarse para el cumplimiento de los objetivos y fines de la promoción de la salud, y que permitan registrar los resultados cualitativos y cuantitativos de las estrategias. Dada la esencia intrínseca y multifacética de la promoción de la salud, se requiere alinear las interacciones que se dan al interior de la institución. Es por ello, que en ese sentido institucional se parte en tres niveles de acción y organización:
1.     Rectoría: es lo referente a emitir las políticas, prioridades, principios, reglas, líneas que deben aplicarse técnicamente.
2.     Dirección: es guiar la operación, coordinar, capacitar, estimular al personal que opera los programas.
3.     Operación: es otorgar el servicio integral de promoción de la salud a la población, es la acción en campo con los diferentes universos con los que se trabaja.
Para hacer efectivo el servicio se debe de construir una cadena de valor de los actores, desde las instancias federales hasta los promotores de la salud que cuentan con las competencias técnicas y las capacidades sociales-gerenciales adecuadas (ver Figura 12).
Figura 12. Cadena de valor del Servicio Integrado de Promoción de la Salud

El valor final de una cadena admite diferentes enfoques. Así, para el ciudadano común el valor último que obtiene de las intervenciones de promoción es el aumento de su bienestar, calidad de vida y/o de su capacidad funcional. Para los promotores, mientras tanto, el valor final es el impulso que dan las intervenciones que fortalecen a los determinantes sociales de la salud y el grado en que se contienen los riesgos.
Propósito del Servicio Integrado de Promoción de la salud
·   Abogar por la salud sobre la base de los derechos humanos, equidad, inclusión y salud para todos, empezando por esas pequeñas acciones que toman en cuenta a los grupos de población minoritarios, como lo son los grupos vulnerables y las personas con discapacidad, lo cual garantiza que con estas consideraciones de hecho y de derecho, si estemos atendiendo a todas y cada una de las personas.
·   Invertir en las medidas y/o estrategias de accesibilidad e infraestructura que libren todas y cada una de las barreras de las personas, permitirá que las acciones de prevención y promoción de la salud sean sostenibles, y aborden de manera efectiva los determinantes sociales de la salud.
·   Trabajar con los sectores público, social y privado para sumar recursos materiales y humanos en beneficio de la salud de la población.
·   Crear capacidad para el desarrollo de políticas, liderazgo, las prácticas e intervenciones de promoción de la salud, sensibilización, capacitación, la transferencia de conocimientos y generación de competencias.
·   Vincular y constituir alianzas con organizaciones públicas, privadas, no gubernamentales e internacionales y con la sociedad civil para impulsar medidas sostenibles.
·   Establecer políticas, normas y leyes que garanticen un alto grado de protección frente a posibles daños a los derechos humanos y la igualdad de oportunidades para la salud y el bienestar de todas las personas.
·   Empoderar a las personas y sus comunidades para ejercer la gobernanza efectiva en salud, y empoderamiento ciudadano.
·   Aplicar acciones de promoción de la salud basadas en equidad de género e interculturalidad.
Primer nivel
Rectoría
Orden:
            
Objetivo de nivel:
Desarrollar la política de transformación
Responsables:
Secretaría de Salud, Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, Dirección General de Promoción de la Salud, DG y CN que integran la Subsecretaría.
Coordina:
Dirección General de Promoción de la Salud
Función:
Gestiona, organiza y dirige las políticas de salud pública y promoción de la salud
Documentos:
-  Ley General de Salud
-  Programa de acción específico políticas de salud pública y promoción de la salud 2020-2024
-  Norma Oficial Mexicana/ Criterios de operatividad
Principales aspectos:
-  Actualización de la Ley General de salud
-  Elaboración de Normas Oficiales Mexicanas y lineamientos para la operatividad de promoción de la salud
-  Desarrollo del documento rector del Servicio Integral de Promoción de la Salud.
-  Capacita a los responsables estatales de promoción de la salud y de la operatividad del SIPSS, así como a los responsables de los programas preventivos a nivel federal, actores claves del Sistema Nacional de Salud y de otros sectores.
-  Trabajo intersectorial para incorporar los componentes del SIPS en planes de trabajo y en la definición de políticas públicas saludables (salud en todas las políticas).
-  Definición de perfiles y competencias de los prestadores del SIPS: gestión del recurso federal para la implementación del SIPS a nivel estatal.
-  Gestión del recurso federal para la implementación del SIPS a nivel estatal.
-  Definición de indicadores de evaluación y seguimiento
-  Acuerdos de vinculación con otros programas de salud pública e instituciones del Sistema Nacional de Salud para aplicación del SIPS
-  Operacionalización coordinada con el Servicio Nacional de Salud Pública
-  Trabajo en coordinación y acompañamiento a los elementos de los modelos de promoción de la salud y acción comunitaria desarrollados y propuestos desde la atención médica.
Segundo nivel
Dirección
Orden:
Estatal e institucional
Objetivo de nivel:
Homologar el servicio integral de promoción de la salud con todos los programas de acción específica.
Responsables:
 
Coordina:
Dirección General de Promoción de la Salud/ Servicios Estatales de Salud, área de promoción de la salud. Servicios de Salud del IMSS para el Bienestar.
Función:
guiar la operación, coordinar, capacitar, estimular al personal que opera los programas.
Documentos:
Criterios operativos del programa de acción específico de políticas de salud pública y promoción de la salud
Principales aspectos:
-  Operación del SIPS en los programas de acción específico, lineamientos, procedimientos y recursos.
-  Elaboración del SIPS estatal y establecer la estructura operativa.
-  Organización del servicio:
-  Infraestructura
-  Recursos humanos
-  Suministros
-  Gestión del sistema procesos:
-  Presupuesto basado en resultados
-  Matriz de indicador de resultados
-  Alineación a proceso de territorialización y regionalización, oportunidad de acceso y determinantes sociales.
-  Capacitación de los responsables de los programas preventivos nivel estatal, los actores claves al interior y fuera de la Secretaría de Salud Estatal y responsables de distritos de salud
-  Gestión de recursos financieros para la implementación del SIPS en la entidad
-  Se ejerce intersectorialidad en el estado
Este conjunto de actividades y aspectos deberán realizarse siempre en coordinación con el Servicio Nacional de Salud Pública, y, según corresponda, con los componentes de acción comunitaria a las personas y familias desde los equipos de salud de las unidades médicas.
Tercer nivel
Operación
Orden:
Distrital
Objetivo de nivel:
Operar el servicio integrado de promoción de la salud
Responsables:
Servicio Nacional de Salud Pública, Servicios estatales de Salud, área de promoción de la salud
Coordina:
Dirección General de Promoción de la Salud, Servicios estatales de salud área de promoción de la salud, Distritos de Salud
Función:
otorgar el servicio integral de promoción de la salud a la población, es la acción en campo con los diferentes universos con los que se trabaja.
Documentos:
-  Herramientas de trabajo para la ejecución de los servicios en campo del SIPS.
Principales aspectos:
-  Capacitar a nivel distrital local sobre el SIPS. Capacitar a promotores, voluntarios y agentes de salud.
-  Coordinar la aplicación del SIPS en los municipios de su Distrito de Salud.
-  Gestionar apoyos logísticos y recursos.
-  Evaluar e integrar resultados.
Este conjunto de actividades y aspectos deberán realizarse siempre en coordinación con el Servicio Nacional de Salud Pública, los Distritos de Salud y, según corresponda, con los componentes de acción comunitaria a las personas y familias desde los equipos de salud de las unidades médicas.
 
Brigadas territoriales para promoción
Mediante brigadas locales de personas promotoras de la salud se ejecutan acciones de campo directamente en el territorio. Estas brigadas deberán realizarse de manera coordinada, en términos estratégicos y operativos, con el Servicio Nacional de Salud Pública, y con los componentes de acción comunitaria a las personas y familias desde los equipos de salud de las unidades médicas. Dichas brigadas tendrán diferentes actividades:
Visita casa a casa
-   Entrega de información
-   Acción coordinada para el tamizaje de enfermedades prioritarias en salud pública
-   Entrega de insumos en materia de salud sexual y reproductiva
-   Detección de violencia intrafamiliar
Modificación de entornos
-   Estrategia de entornos laborales saludables y seguros (Enlasse)
Escuelas saludables y activas
-   Alimentación saludable
-   Actividad física
-   Salud mental y prevención en adicciones
-   Salud sexual y reproductiva
-   Supervisión de Coopera
-   Asesoría de la lactancia materna
-   Visibilización, sensibilización y capacitación para la atención de las personas con discapacidad y grupos vulnerables
-   Jornada Nacional de Salud Pública
-   Ferias de la salud
-   Mercados saludables
-   Comunidades promotoras de la salud
Abogacía en salud
-   Trabajo con autoridades municipales en sus planes de trabajo para establecer políticas saludables en el municipio
-   Capacitaciones a cabildo
Activación comunitaria
Las actividades de activación deberán realizarse de manera coordinada, en términos estratégicos y operativos, con el Servicio Nacional de Salud Pública, los Distritos de Salud, con los componentes de acción comunitaria a las personas y familias desde los equipos de salud de las unidades médicas, así como con las acciones en esta materia que las autoridades estatales en salud decidan implementar.
-   Planeación: Realizar la planeación con enfoque de determinantes sociales para definir las localidades en las que se va a trabajar dando prioridad a aquellas de mayor grado de marginación,
-   Diagnóstico local participativo de necesidades en salud: La capacitación, planificación, implementación, y evaluación de las intervenciones que se desarrollan con la participación de la población, para facilitar una relación más estrecha con el personal de salud y municipal, para el desarrollo de respuestas integrales
-   Priorización de problemas de salud a atender: Identificar las necesidades de salud a través de Foros de Discusión, Asambleas o Reuniones Comunitarias
-   Capacitación de actores claves en la comunidad: Capacitación de comités locales de salud, líderes comunitarios y voluntarios para trabajar en salud
-   Gobernanza y gestión: Impulsar mecanismos de gobernanza, a través de espacios e instrumentos de acuerdo con la unidad de salud local, el municipio y la comunidad. Orientar a la población para la gestión y solución de las necesidades a atender
-   Organización de redes de participación comunitaria: Organización de las redes de participación comunitaria desde lo local hasta lo estatal.
-   Colaboración intersectorial y seguimiento a las gestiones: Colaborar en el establecimiento de acuerdos entre el Comité Municipal de Salud, Comité local de Salud y los representantes comunitarios, para el desarrollo de acciones de mejora con base en el Plan de Acción y Gestión para la solución de necesidades en Salud y dar seguimiento a las gestiones
-   Laboratorios locales de comunicación de riesgo: Personal especializado en comunicación, diseño y mercadotecnia donde se desarrollan estrategias locales de cambio de comportamiento y de información mediante diferentes canales de comunicación, acorde al análisis del panorama epidemiológico y de determinantes sociales de la salud:
-  Radio comunitario
-  Televisión local
-  Redes sociales y plataformas de internet
-  Mensajería instantánea
-  Perifoneo
-  Medios impresos
Para el 2024, se espera que las 32 entidades federativas elaboren, adapten y pongan en operación en sus entidades el servicio integrado de promoción de la salud, el cual tiene como propósito generar estilos de vida y entornos saludables a través de los 4 componentes sustantivos y los 3 componentes transversales.
Coordinación intersectorial
La garantía del Derecho a la Salud no es un tema de competencia exclusiva del Sector o de la Secretaría de Salud, está en íntima relación con la garantía, proveeduría y respeto del resto de los Derechos Humanos, aunque tradicionalmente se ha asociado con la atención médica de los procesos de enfermedad, es decir, desde una visión clínica o medicalizada con una visión limitada.
Sin embargo, esta visión ha cambiado a lo largo de los años y hemos entendido que la garantía de este derecho depende de la vinculación con otros sectores importantes para el pleno desarrollo de las personas como la educación, vivienda, empleo y la cultura. Por estas razones, uno de los ejes centrales es la coordinación intersectorial como mecanismo estratégico de la salud colectiva para la modificación de entornos y los determinantes sociales de la salud.
Ejemplo de esta coordinación es la Estrategia Nacional para la Prevención de las Adicciones (ENPA) bajo el lema de "Juntos por la Paz" bajo el liderazgo de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Esta estrategia está diseñada como una convocatoria social para construir una cultura para la paz y propiciar la regeneración de la comunidad, a través de actividades culturales, deportivas, artísticas, y con organización comunitaria cómo clubes por la paz. Bajo este esquema, la capacidad de agencia de personas les da herramientas para reconstruir el tejido social, así como dar información y orientación en temas de salud mental, prevención de adicciones y cultura de paz.
Todos los procesos de salud-enfermedad, son fenómenos multifactoriales y complejos. Al entender las posibles causas que las generan, el Estado también se ve obligado a desarrollar un trabajo interdisciplinario con el objetivo de incidir sobre los mismos. En el caso de la ENPA, se abordan los consumos problemáticos de sustancias y las adicciones a sustancias psicoactivas desde la perspectiva de salud mental y salud pública.
En esta estrategia se ha mantenido una visión centrada en las personas y las familias, que invita no solamente a ser partícipe del bienestar y de la salud, también a colaborar para multiplicar ese bienestar hacia las comunidades y los territorios.
El eje central de esta estrategia es reforzar en las comunidades los factores de protección que evitan el inicio y la habituación al consumo de sustancias y disminuir los factores de riesgo para el consumo de sustancias psicoactivas legales e ilegales, especialmente la detección y atención de los problemas de salud mental y la carencia de accesos a los servicios de salud mental en el primer nivel y bajo un modelo de APS.
Esta estrategia incluye un grupo interinstitucional de trabajo en todos los niveles, transversal entre organismos de gobierno. Su mecanismo de operación es una mesa federal, 32 mesas estatales y municipales y su necesaria vinculación con todos los actores sociales bajo una amplia convocatoria social. Se trabaja coordinadamente entre las Secretarías de Salud, Educación, Cultura, Trabajo, Seguridad, Deporte y Juventud, en los tres órdenes de gobierno para lograr los objetivos. Asimismo, la estrategia trabaja en unidades territoriales de organización social, con jóvenes que retoman los espacios públicos y con campañas novedosas de comunicación social que atiendan, escuchen, apoyen y cuiden a los jóvenes y niños de las distintas comunidades. En este sentido, y con base en lo establecido en el Programa Estratégico, esta estrategia también entrará en coordinación con los elementos establecidos en los componentes intramuros y extramuros de la atención médica desarrollado en este documento.
La ENPA aborda los determinantes sociales de la salud y la incidencia de estos sobre el estado de salud de las personas. En ese sentido, se coloca como única en su tipo y es por ello que se retoma este esfuerzo coordinado como un ejemplo de mecanismo estratégico y operativa para abordar las diferentes prioridades en Salud Pública.
La salud pública compete a todos los sectores del Estado Mexicano y no es asunto de consultorios médicos u hospitales solamente, sino de las comunidades y sus territorios.
Sangre segura
La transfusión de sangre es un componente esencial del cuidado de la salud. Un suministro de sangre insuficiente o inseguro para transfusiones tiene un impacto negativo en la eficacia de los servicios y programas de salud y es clave para brindar a los pacientes atención en numerosas enfermedades agudas y crónicas, por lo anterior resulta esencial definir un Modelo de atención en Salud que garantice los mecanismos de accesibilidad a la sangre y sus componentes, para que ninguna persona en el territorio mexicano carezca de componentes sanguíneos cuando sea requerido por su condición de salud.
La reorganización de los servicios de sangre es una acción planeada que contempla recursos humanos, infraestructura, suministros y capacitación, con el fin de garantizar un acceso seguro, efectivo, universal y gratuito a la transfusión, a través de una eficiencia operativa de los servicios de sangre en el que impere una mejora continua, con adecuada capacidad y calidad orientada a la atención prioritaria de la salud y bienestar de la población, por lo que, esta reorganización es elemento fundamental de un programa de suministro de sangre sostenible en el marco de un Sistema Nacional de Sangre en el que se especifique la rectoría normativa- operativa, gobernanza y operación de un sistema interinstitucional que contemple los aspectos financieros, de operación, de organización, de atención médica y con un enfoque de territorialización y; que contemple los factores epidemiológicas y determinantes no médicos y sociales que influyen en la donación y la transfusión sanguínea.
Un sistema de sangre bien gestionado, regido y coordinado a nivel nacional, es necesario para garantizar la seguridad, eficacia y calidad de los productos sanguíneos por lo que resulta imprescindible evaluar las funciones de los servicios de sangre desde la educación, la promoción de la donación, el reclutamiento de donantes, la selección, la retención y el registro de donantes de sangre; la colecta de sangre, su procesamiento, los análisis serológicos e inmunohematológicos, el almacenamiento, su transfusión y los efectos adversos que genera a los pacientes que la necesitan, así como el posible impacto en la salud de los donadores; lo que tiene como consecuencia una necesaria reestructuración y movilización de recursos para implementar el modelo de salud colectiva que contemple la rectoría, gobernanza y operación de los servicios de sangre (ver Figura 13).
Figura 13. Esquema simplificado del Sistema Nacional de Sangre. Incluye espectro funciones normativas y operativas.

Niveles de organización para Sistema Nacional de Sangre y Gestión
Primer nivel: Rectoría
Orden: Federal
Orden: Federal
Objetivo de nivel: desarrollar la política de transformación
Responsables: Secretaría de Salud/ Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud/ Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea/ Comisión Federal Para la Protección Contra Riesgos Sanitarios
Coordina: Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea
Función: Formula, organiza y dirige la Política Nacional de Sangre
Documentos: Ley General de Salud/Programa de acción específico/ Norma Oficial Mexicana/ Reglamento de autorización y operación sanitaria de los servicios de sangre (COFEPRIS)
Principales Aspectos
a) Normativos
b) Sanitarios: regulación y vigilancia
Segundo nivel: Gobernanza
a)     Organización del sistema de sangre: descrito en matriz de operación ideal por tipo de servicios de sangre basado en procesos estandarizados para cada servicio de sangre y regionalización de servicios de sangre, contempla necesidades de:
I.      Infraestructura
II.     Recursos humanos
III.    Suministros
b)     Gestión del sistema: procesos de TODA la cadena transfusional, alineados a funciones específicas de cada servicio de sangre y estandarizado a gestión de calidad, soporta las necesidades plasmadas en organización del sistema (inciso a de este nivel), contempla
I.      Presupuesto basado en resultados
II.     Matriz de indicador de resultados
c)     Atención del sistema: Estándares de calidad y alineación a proceso de regionalización, oportunidad de acceso y determinantes sociales, contempla
I.      Necesidades transfusionales (matriz estandarizada de proyecciones)
II.     Red de abasto de territorio (territorialización, isócronas, emergencias, desastres y desiertos de atención). Optimización del número de bancos de sangre, servicios de transfusión, centros de colecta, centros de distribución y centros de procesamiento de sangre.
Tercer nivel: red de servicio
Orden: Institucional y servicio de sangre
Objetivo: operar en sistema nacional de sangre (red de servicios de sangre)
Responsables: Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea/ Servicios de sangre institucionales
Coordina: Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea, Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea e instituciones de salud.
Función: operación de los servicios de atención en la red de servicios de sangre
Documento: Matriz de procedimientos estandarizados por servicio de sangre/ Informe mensual de uso y disposición de sangre y componentes sanguíneos,
Principales aspectos: atención médica y no médica de los servicios de sangre, contempla:
I.      Aspectos médicos
II.     Aspectos epidemiológicos
III.    Aspectos sociales
IV.    Aspectos demográficos
V.     Aspectos culturales
Servicios de sangre contemplados para operación.
1.     Banco de sangre
2.     Servicio de transfusión
3.     Centro de colecta
4.     Centro de procesamiento
5.     Centro de distribución
Propósito de la reorganización de los servicios de sangre
1.     Garantizar el acceso a donación y transfusión segura de sangre para toda la población.
2.     Incrementar la eficiencia, eficacia, efectividad y calidad en los procesos del Sistema Nacional de Sangre para corresponder a una atención integral de salud pública y asistencia social que garantice los principios de participación social, competencia técnica, calidad médica, pertinencia cultural y trato no discriminatorio, digno y humano mediante el fortalecimiento del Sistema Nacional de Sangre a través de la Comisión Nacional de Sangre y la regionalización de los servicios conforme a los nuevos modelos de atención y asistencia social que consideren un enfoque diferenciado, intercultural y con perspectiva de derechos.
3.     Respecto a la transversalidad con otros programas prioritarios, incide directamente en los indicadores de embarazo, parto y puerperio, ya que en los casos de mortalidad materna asociada a hemorragia obstétrica, una distribución equitativa, en áreas de alta marginación e independiente del sector involucrado, la sangre segura coadyuvará a abatir mortalidad por falta de acceso a sangre suficiente, programas de respuesta a situaciones desastres y contingencias epidemiológicas, registro nacional de HLA y cáncer hematológico así como erradicación de infecciones de virus de Hepatitis C a través de su detección oportuna en bancos de sangre del país estableciendo una estrecha participación intersectorial que permita generar sinergia de acciones para la resolución de problemas específicos, mejorar la integración sectorial y territorial, con una mayor consistencia y coherencia de los objetivos, estrategias y líneas de acción de los diferentes programas de acción.
4.     Se espera que para el año 2024 al menos el 10% de la sangre provenga de donantes voluntarios y altruistas, como parte de los esfuerzos del fomento de la promoción de la cultura de la de donación de sangre fundamentada en pertinencia cultural con perspectiva de género, investigación científica y no discriminación, a partir de un Sistema Nacional de Sangre autosuficiente y regionalizado con bancos de sangre que procesan más de 5 mil unidades de sangre por año, mediante la consolidación del Sistema Nacional de Sangre actualizado a la realidad nacional e internacional, con cero tolerancia a la corrupción, para alcanzar altos estándares de calidad en la obtención de sangre, componentes sanguíneos y células troncales y lograr que la disposición de las mismas sea segura, eficiente, siendo rectore del Sistema el Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea con la extensión de la misma a través de los Centros Estatales de la Transfusión Sanguínea.
5.     Así mismo, una integración y armonización de los criterios de selección del donante, procesamiento y uso de la sangre y componentes sanguíneos en todos los servicios de sangre de todos los sectores, lo cual permite una operación armónica en términos de seguridad sanguínea. Se espera una evolución normativa basada en la acelerada evolución científica de la medicina transfusional, de modo que la aplicación de técnicas y procedimientos sea con criterios de vanguardia que deriven en la seguridad de los pacientes.
Urgencias médicas
Bajo los preceptos de no dejar a nadie atrás y no dejar a nadie fuera, que las personas van primero y al centro en la prestación de servicios de atención en salud, y que las emergencias y urgencias en salud son momentos torales y representan un estado de vulnerabilidad para las personas y sus entornos, el presente modelo de atención en salud colectiva propone la gestión y operación directa por la Federación de los servicios de regulación de urgencias y emergencias en salud de las entidades federativas.
La federalización de la regulación de las urgencias médicas parte de una capacidad de respuesta instalada bajo un solo mando y directriz de nivel estatal a cargo de la Federación. En ese sentido, y con el objetivo de lograr una coordinación y articulación efectiva y expedita, esenciales en la gestión de las emergencias en salud y las urgencias médicas incluidas aquellas debidas a problemas de salud mental, conducta suicida y adicciones, se propone la creación de centros estatales de emergencias en salud en cada entidad federativa operados con personal del SNSP.
Estos centros son los espacios técnicos y especializados para el seguimiento operativos de las acciones en salud y de la progresión de los eventos ocurridos, para las funciones de rectoría y liderazgo para la toma de decisiones, planificación, coordinación y vinculación con los demás actores claves de la entidad federativa (autoridades sanitarias, titulares de los ejecutivos locales, protección civil, prestadores de servicios hospitalarios, etc.), según corresponda.
Para su operación, los centros estatales cumplirán con cuatro funciones primordiales en el marco de las Funciones Esenciales de la Salud Pública: monitoreo y alertamiento de eventos en salud, coordinación de servicios de urgencias médicas, gestión y manejo de emergencias en salud, y logística, planeación y vinculación.
En este contexto, esta operación federal de la regulación y coordinación operativa de las urgencias médicas permitirá al interior de las entidades federativas:
·   Facilitar una preparación, respuesta y recuperación ante contingencias de forma eficaz y oportuna, con enfoque de protección a la salud de la población afectada, y la limitación de daños.
·   Implementar el Sistema de Comando de Incidentes dentro de los Comités de Seguridad en Salud, de los Equipos Especiales de Emergencias, y del Modelo del Sistemas de Atención Médica de Urgencias (SAMU). Esto permitirá la organización efectiva y coordinada en los tres niveles de los equipos de respuesta: estratégico, operacional y táctico.
·   Generar un sistema de articulación y coordinación interinstitucional e intersectorial para prevenir y controlar los efectos causados por las urgencias y desastres naturales, y provocados por la humanidad.
·   Generar una estructura para la gestión integral de riesgos y desastres de preparación y respuesta a emergencias en salud.
·   Desarrollar sistemas integrales basados en ciclos de gestión de riesgos y su respuesta.
El despliegue efectivo de la capacidad de respuesta se regirá bajo un marco de actuación o modelo organizativo para la ejecución y operación de sus actividades y capacidades. Dicho marco, denominado Sistema de Gestión de Incidentes, permitirá la gestión de los eventos en salud desde los DSB, donde confluirá la coordinación de los elementos estratégicos del gobierno nacional hasta los servicios de respuesta de primera línea.
Así como la coordinación del SNSP se lleva a cabo desde el nivel estatal bajo la rectoría de la Federación, los centros estatales para la regulación de urgencias y emergencias en salud tomarán decisiones estratégicas con las autoridades locales bajo un esquema de coordinación, la operación táctica tendrá como punto de partida la organización desde los DSB para la coordinación efectiva de las actividades a nivel territorial, según corresponda.
Red Nacional de los Laboratorios en Salud Pública
Ante el impacto que las enfermedades infecciosas tienen sobre la salud y la economía, el laboratorio es un pilar para la vigilancia, detección oportuna, prevención y control de enfermedades, componentes esenciales para la estabilidad y seguridad nacional.
En la actualidad, la transformación de la salud pública busca adoptar una visión estratégica que permita anticiparse a los problemas; para ello, uno de los elementos fundamentales es la operación de los laboratorios de diagnóstico, referencia e investigación en materia de salud pública.
Los laboratorios que conforman la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP) en México muestran una diversidad notable en cuanto a su infraestructura tanto física como de recursos humanos, así como en la generación y manejo de información en todo el territorio nacional, lo que afecta la calidad de esta e impacta en la toma de decisiones en todos los niveles de gerencia del sistema nacional de salud.
Ante este reto y como elemento central del proceso de transformación, el Sistema de Salud Pública federalizará los laboratorios que conforman la RNLSP para optimizar su funcionamiento y cumplir con las siguientes metas:
1.     Responder a las necesidades de la población mexicana;
2.     Cumplir su función de proveer la información sobre los principales problemas de salud pública;
3.     Mantener el desarrollo e innovación de técnicas de laboratorio, y;
4.     Profesionalizar al personal de la Red ante los retos que las enfermedades emergentes y reemergentes representan.
Así pues, que desde la Federación se establecen puntualmente los elementos rectores centrales y que desde la red de operación federalizada se lleven a cabo los procesos correspondientes.
En materia de rectoría se busca que la federalización robustezca la definición del marco analítico de los agentes biológicos prioritarios, sus respectivos lineamientos técnicos y la evaluación de los procesos diagnósticos relacionados; la supervisión de la operación de la RNLSP; la contribución activa a la formación del recurso humano de la RNLSP; el apoyo a la evaluación técnica de los productos comerciales de la materia competente, y; el desarrollo de nuevas metodologías diagnósticas.
Por su parte, en materia operativa se busca que la federalización facilite que la RNLSP cumpla los lineamientos técnicos de diagnóstico vigentes, genere información confiable y oportuna, informe a los programas de prevención y control de enfermedades sobre los hallazgos y áreas de oportunidad identificadas, y participe en la evaluación del desempeño correspondiente a fin de procurar la competencia técnica necesaria.
Regulación sanitaria
La Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) ejerce las atribuciones de regulación, control, vigilancia y fomento sanitarios con el propósito de proteger la salud pública y el bienestar de toda la población, lo anterior, a través de crear y supervisar las normas aplicables a productos de consumo humano, desde sus materias primas, hasta la información comercial de éstos y sus puntos de distribución.
Para lograr lo anterior, es necesario contar con un marco regulatorio de aplicación nacional con perspectiva regional el cual, entre otras cosas, asegure la calidad en los servicios de salud y garantice el acceso oportuno y seguro a insumos de salud. El despliegue y distribución responsable de estas atribuciones a nivel territorial es posible gracias a la consolidación de autoridades sanitarias estatales que trabajen bajo principios rectores y una lógica operativa alineada a la agenda de trabajo del gobierno central.
Para el sector salud, el proceso de federalización de la regulación sanitaria pasa por la consolidación del Sistema Federal Sanitario, responsable de coordinar y supervisar las unidades administrativas estatales, mediante los siguientes cuatro ejes estratégicos:
1)    Rectoría federal:
-  Implementación de programas y políticas alineadas a la agenda de la autoridad central.
-  Homologación de estructuras orgánicas para garantizar la correcta implementación, vigilancia, control analítico y fomento de la regulación sanitaria.
-  Designación del cuerpo directivo con perfil alineado al puesto y sin conflicto de intereses.
2)    Uso de recursos:
-  Asignación presupuestal con base en un programa operativo anual coherente con la agenda de trabajo de la autoridad federal.
-  Optimización los recursos materiales, financieros y humanos, en apego a al principio de austeridad republicana.
3)    Operación por procesos:
·  Fortaleza jurídica en actos de autoridad para evitar el debilitamiento del interés público frente al interés privado.
·  Análisis de la información generada para la optimización de la toma de decisiones.
4)    Buen Gobierno:
·  Homologación de procedimientos internos.
·  Transparencia, rendición de cuentas y construcción de confianza ciudadana.
·  Supervisión en el comportamiento de las y los funcionarios públicos.
El proceso de federalización de la regulación sanitaria debe de contar con un componente central de certidumbre regulatoria que considere los siguientes elementos: I) El cumplimiento en su totalidad del marco normativo para la protección contra riesgos sanitarios; II) La claridad y estandarización en los requisitos, los procesos y los tiempos de evaluación y III) Una visión homologada, de largo plazo y apegada a las Buenas Prácticas Regulatorias para crear una regulación sanitaria estable y sostenible en el tiempo, alineada al Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024 y el Programa Sectorial de Salud 2020-2024.
A fin de lograr una correcta implementación de la federalización, el Sector Salud propone la creación de un acuerdo secretarial para el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas en la consolidación y fortalecimiento en materia de protección contra riesgos sanitarios que promueva los cuatro ejes estratégicos señalados anteriormente, con mecanismos de supervisión, monitoreo, evaluación de desempeño y mejora continua.
Su implementación debe ser planificada de manera focalizada junto con un proceso de acompañamiento a través de mesas de trabajo entre la Cofepris y sus respectivas agencias estatales. Lo anterior con la finalidad de formular en conjunto un diagnóstico situacional que permita la identificación de áreas de oportunidad y necesidades de desarrollo de conocimientos técnicos, así como el diseño de proyectos locales y regionales que consideren el contexto social, económico y cultural de cada estado.
Esta construcción conjunta entre el gobierno central y las unidades administrativas garantizará la gobernanza en el Sistema Federal Sanitario y la estandarización en el desarrollo, aplicación y vigilancia de la regulación para la protección contra riesgos sanitarios.
5.5 Acciones prioritarias en salud colectiva
Las Acciones de los Programas de Salud Pública son todas las actividades que realiza el personal de salud en la implementación de los programas de salud pública. De manera general, los programas de salud pública tienen lugar en los tres niveles de atención, incluyendo asistencia en consulta externa, en consulta de especialidad, asistencia quirúrgica, indicación o prescripción de procedimientos diagnósticos y terapéuticos y atención paliativa (Anexo 1. Intervenciones de salud colectiva).
Para asegurar que estos programas funcionen de manera adecuada, será fundamental que las acciones que realice el personal de salud enfocado en implementarlos, y las estructuras administrativas que se configuren para ello, estén apegados al marco normativo que se establezca para tal efecto. Aunado a ello, el seguimiento, el monitoreo y la evaluación de los Programas serán esenciales para analizar la operatividad de los procesos y los resultados de cada Programa. En ese sentido, y en el marco de una transformación en salud de carácter progresivo, se establecen las acciones prioritarias en salud pública de tal manera que permita definir los pasos hacia una protección poblacional y colectiva de la salud.
Prioridades en Salud Pública
1.     Acciones intersectoriales para la modificación estructural de los entornos para reducir el riesgo de enfermedades crónicas
a.   Transformación del sistema agroalimentario: Estrategia Nacional para una Alimentación Saludable, Justa y Sostenible.
i.      Reducir y limitar el acceso y consumo a alimentos ultra-procesados y sucedáneos de leche materna. Eliminación de grasas trans.
ii.     Acceso a agua potable.
iii.    Guías Alimentarias basadas en Alimentos (GABAs).
iv.    Articulación de pequeños y medianos productores en cadenas cortas de alimentación.
v.     Transformación agroecológica, incluyendo la eliminación de plaguicidas y fertilizantes altamente tóxicos.
vi.    Transformación de entornos claves: Escuelas, centros de trabajo y lugares de gran impacto.
b.   Gestión integral de la salud ambiental
i.      Regiones prioritarias de emergencia sanitaria y ambiental.
ii.     intoxicación por plomo y otras exposiciones prioritarias.
2.     Reducción de la mortalidad prematura y discapacidad por enfermedades crónicas
a.   Transformación del modelo de atención del riesgo cardio-metabólico: Hipertensión arterial, Diabetes, Dislipidemia y Obesidad y sus complicaciones.
b.   Articulación de las RISS para una atención oportuna, efectiva y resolutiva de las urgencias cardiovasculares: Código Infarto y Código Cerebro.
c.   Prevención de insuficiencia renal crónica
d.   Modelo efectivo de detección y atención oportuna y resolutiva del cáncer en la mujer, infantil y otros canceres prioritarios.
e.   Escalar modelo de atención de enfermedad pulmonar crónica.
f.    Atención integral para un envejecimiento saludable y cuidados a largo plazo.
g.   Prevención efectiva de patologías bucales.
h.   Prevención de ceguera.
3.     Salud Mental y Adicciones
a.   Política pública de control de productos de tabaco.
b.   Fortalecimiento de modelos de atención comunitaria y de las RISS para la detección y tratamiento efectivo de los principales problemas de salud mental en el primer nivel de atención.
c.   Estrategia Nacional para la Prevención de Adicciones.
d.   Programa Nacional para la Prevención del Suicidio.
4.     Enfermedades infecciosas
a.   Eliminación de la tuberculosis como problema de salud pública.
b.   Eliminación de Paludismo.
c.   Perspectiva de Una Salud para enfermedades de origen zoonótico: Rabia, ricketisia, brucelosis
d.   Manejo efectivo y eficiente de arbovirosis.
e.   Prevención de infecciones asociadas a la atención en salud y resistencia anti-microbiana.
f.    Vigilancia, prevención y control de enfermedades emergentes.
5.     Atención integral la infancia y adolescencia:
a.   Desnutrición en zonas de alta marginación, población migrante y pueblos originarios.
b.   Estrategia nacional de los primeros 1000 días.
6.     Modelos de atención para asegurar los derechos de salud sexual y reproductiva y disminución de mortalidad materna
a.   Reducción del embarazo adolescente y erradicación del embarazo en niñas
b.   Eliminación de las muertes maternas prevenibles
i.    Universalización de los entornos habilitantes para una experiencia positiva para la atención integral de la salud materna y de la persona recién nacida a través de la implementación de las salas de Labor-Parto-Recuperación.
ii.   Incorporación efectiva de parteras profesionales, enfermeras obstétricas y reconocimiento de la partería tradicional.
c.   Garantizar el acceso a servicios de aborto seguro.
d.   Fortalecimiento de la capacidad de respuesta del sector salud para atender a la violencia de género y la violencia sexual.
7.     Prevención, control y atención centrada en personas y comunidades para VIH, ITS y hepatitis
a.   Prevención, diagnóstico oportuno y atención integral de las personas con VIH, Hepatitis e ITS.
b.   Eliminación de la trasmisión vertical de VIH, Hepatitis, Sífilis y enfermedad de Chagas
c.   Disminución de la transmisión de VIH con la expansión de la estrategia de tratamiento profiláctico pre y post exposición.
d.   Eliminación de Hepatitis B y C.
8.     Reducción del impacto de las lesiones de causa externa
a.   Prevención de accidentes de tránsito mediante el uso de casco y medición de alcoholemia.
b.   Prevención de lesiones accidentales en grupos vulnerables.
c.   Rehabilitación para la reducción de las discapacidades.
9.     Control de las enfermedades prevenibles por vacunación y mantener la eliminación de la poliomielitis, del sarampión y la rubeola
10.   Atención integral a la persona recién nacida
a.   Tamizaje metabólico neonatal en la red nacional de laboratorios de salud pública.
b.   Tamizaje auditivo en los primeros tres meses de vida.
c.   Capacitación efectiva para el tamizaje cardiaco.
d.   Tamizaje de cadera.
5.6 Funciones de las Autoridades Estatales de Salud
En el marco de la consolidación del Sistema de Salud para el Bienestar, es imperante la comprensión del panorama nacional de la salud pública, el cual enfrenta retos en las funciones de rectoría, así como de prestación de servicios, financiamiento y generación de recursos humanos; por lo que es necesario llevar a cabo una modernización técnica y operativa de la Salud Pública en México. Para ello, se ejecutará una estrategia encaminada a mejorar los servicios de salud, con la finalidad de garantizar el derecho a la protección de la salud de toda la población de acceder a una atención integral y de calidad, que contribuya en la transformación el Sistema Nacional de Salud y fortalezca la función rectora de la Secretaría de Salud Federal.
En este sentido, la Secretaría de Salud federal determinará los DSB, basados en las actuales Jurisdicciones Sanitarias, para el ejercicio de su rectoría territorial a través de, o en coordinación con el SNSP y los CCSB. De tal manera, el SNSP a través de sus Coordinaciones Estatales de Salud, establecerá y ejecutará las acciones territoriales de salud pública en cada entidad federativa en colaboración con las autoridades estatales de salud. Desde esa perspectiva, se establece el siguiente decálogo de funciones básicas a desarrollar por la dependencia o entidad de la Administración Pública Estatal que encabece el Sistema Estatal de Salud correspondiente, a fin de que se ejecuten de forma coordinada y alineada a la política nacional de salud:
1.     Colaborar a la consolidación y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y del Sistema de Salud para el Bienestar.
2.     Planear, organizar, conducir y evaluar la estructura y operación del Sistema Estatal de Salud, en coordinación con las autoridades federales competentes en la materia.
3.     Formular y ejecutar programas locales de salud y acciones territoriales en materia de salud pública, en el marco de los sistemas estatales de salud y de acuerdo con los principios y objetivos del Plan Nacional de Desarrollo, de la Ley General de Salud, de los programas federales en la materia y en coordinación y concordancia con las estrategias ejercidas por las autoridades federales competentes en la materia.
4.     Formular, instrumentar y ejecutar trabajos y estrategias específicas de los programas y acciones de salud pública, las emergencias en salud y epidemiológicas, en coordinación con las autoridades y estrategias federales de salud de acuerdo con el marco normativo vigente.
5.     Ejecutar, vigilar y supervisar, en la esfera de su competencia, la aplicación y cumplimiento de la Ley General de Salud, Normas Oficiales Mexicanas, Políticas, Estrategias, Planes, Programas, Lineamientos y demás disposiciones aplicables en materia de salud pública.
6.     Supervisar, evaluar y monitorear la cobertura, acceso efectivo y progresividad de la prestación de los servicios de salud y salud colectiva, así como de la infraestructura, abasto y suministro de medicamentos y demás insumos asociados, entre otros, y colaborar con las autoridades federales en esta materia, según se requiera.
7.     Elaborar, organizar, actualizar y evaluar la información estadística local, la cual puede incluir, entre otros, el padrón de establecimientos y productos de bienes y servicios, insumos para la salud, salud ambiental y transfusión sanguínea, así como la integración de censo de las personas usuarias de las distintas instituciones prestadoras de servicios de salud, y proporcionarla a las autoridades federales competentes.
8.     Colaborar con las autoridades federales competentes en la materia, en la coordinación de los distintos sectores público, social y privado participantes en la ejecución de la política de salud pública.
9.     Promocionar la investigación científica y formación de los recursos humanos para la salud en coordinación con las estrategias y políticas que en esta materia ejerzan las autoridades federales competentes en la materia.
10.   Supervisar y evaluar la prestación de servicios de saneamiento, asistencia social, así como la regulación, control y fomento sanitario, en coordinación y concordancia operativa con las estrategias y políticas que en esta materia ejerzan las autoridades federales competentes en la materia.
En consecuencia, las autoridades estatales de salud en coordinación con la Secretaría de Salud Federal, además de ejercer las atribuciones en materia de salubridad general delegadas por el Titular del Ejecutivo Estatal, así como ejecutar las acciones administrativas, jurídicas, financieras y demás correspondientes en la materia, para su efectivo funcionamiento impulsarán el desarrollo de las funciones básicas descritas en el Decálogo, mismas que se pueden agrupar en tres áreas temáticas esenciales: i) Planeación y Desarrollo en Salud; ii) Implementación de las Políticas en Salud; y, iii) Evaluación de las Políticas en Salud.
Planeación y desarrollo en salud
Partiendo del reconocimiento que los problemas de salud en las Entidades Federativas tienen una naturaleza multifactorial, y con el propósito de contribuir en el desarrollo de políticas públicas diferenciadas, integrales y multisectoriales, las autoridades estatales de salud impulsarán la identificación del estado actual de las condiciones en las que la población vive el proceso de salud-enfermedad, observando en todo momento los distintos determinantes sociales de la salud.
En este sentido, las autoridades estatales de salud a través de la coordinación entre áreas responsables de los procesos de supervisión al interior de las Entidades Federativas y con las autoridades federales competentes en la materia, y del impulso de mecanismos de cooperación estatal y municipal, participarán en el diagnóstico, planeación y desarrollo de estrategias y acciones multidimensionales e interdisciplinarias, así como de herramientas de gestión, que permitan identificar patrones y necesidades específicas de la Entidad Federativa para mejorar la calidad de los servicios de salud.
Implementación de Políticas en Salud
A través del trabajo conjunto, las autoridades estatales de salud, en su esfera de competencia, así como en coordinación con la Secretaría de Salud Federal, se logrará la ejecución de las estrategias, políticas y programas emitidos por ésta, mediante acciones orientadas a la protección de la salud poblacional en el marco de los servicios esenciales y las acciones prioritarias en salud colectiva, así como estableciendo alianzas con los sectores público, privado y social de la Entidad Federativa.
De igual forma, las autoridades estatales de salud elaborarán, establecerán y promoverán procesos de enseñanza, formación, capacitación, actualización continua y desarrollo del personal para la salud colectiva, así como de gestión de la calidad de los servicios de salud, fomentando la investigación y difusión del conocimiento en la materia, y en coordinación y concordancia con lo establecido por las estrategias federales en esta materia.
Adicionalmente, las autoridades estatales de salud fomentarán la investigación con la finalidad de analizar los conflictos reales y potenciales respecto a las necesidades y resolución de los problemas de salud que enfrenta la población de la Entidad Federativa. Por lo anterior, serán responsables de promover procesos de vinculación para la educación técnica, universitaria y de posgrado del personal dedicado a la salud colectiva en el marco de las estrategias y prioridades federales establecidas en esta materia.
Evaluación de políticas en Salud
En coordinación con la Secretaría de Salud Federal y través de los instrumentos en salud colectiva del presente documento, las autoridades estatales de salud colaborarán en los procesos de evaluación, supervisión y vigilancia integrales de los resultados de los servicios de salud pública prestados en la Entidad Federativa de que se trate. Estos procesos contribuirán para alcanzar los objetivos estratégicos, respecto de sus necesidades actuales y futuras, identificando los retos, avances y rezagos de la gestión de los servicios de salud.
6. Atención médica
6.1   Acción comunitaria
Este capítulo define y describe una estrategia flexible y estandarizada para instrumentar las acciones y servicios comunitarios en salud orientados a las personas y sus familias que forma parte del conjunto de estrategias en salud de tipo comunitario y que fueron descritas con anterioridad como parte del Servicio Integrado de Promoción de la Salud (SIPS) en el componente sustantivo denominado "Participación social para la acción comunitaria".
Este capítulo se concentra en la organización y gestión de la acción comunitaria que realizan de manera extramuros las unidades médicas de los ámbitos rural, suburbano y urbano vinculada con la prestación de servicios de salud personales. Su labor incluye todo lo relativo al control de riesgos en los domicilios y el entorno familiar, los cuidados en el hogar de enfermos y personas con discapacidades, el rescate de inasistentes a consultas médicas y de enfermería, la detección y captación de personas con riesgos a la salud y enfermos, la continuidad de los tratamientos estrictamente supervisados y diferentes acciones de los programas especializados que son realizadas por personal técnico de salud, entre otras labores de promoción y cuidados de la salud.
Si bien el enfoque de este capítulo son las personas y su núcleo familiar, las acciones aquí descritas estarán acompañadas y se realizarán en coordinación con el SIPS a fin de mantener una integración operativa de las acciones en salud. Asimismo, este conjunto de acciones podrá ser acompañado y complementado por las actividades en salud propias de la entidad federativa en el marco de una operación conjunta y coordinada.
Definición de ámbitos de operación
Ámbito rural(31): Localidades donde sus habitantes se dedican principalmente a labores propias de la agricultura y la ganadería. Este tipo de localidades en su mayoría está integrada por menos de 2,500 habitantes, pueden ser de difícil acceso y carecer de servicios básicos como disponibilidad de agua entubada potable, alcantarillado y recolección de basura. En estas localidades residen, en su gran mayoría, las etnias indígenas.
Ámbito suburbano(32): Localidades de 2,501 a 14,999 habitantes, que están próximas o en la periferia de una ciudad y comparten características de los ámbitos rural y urbanos. Éstas también pueden carecer de servicios básicos.
Ámbito urbano31: Localidades mayores a 14,999 habitantes, donde su población se dedica principalmente a la industria, el comercio y los servicios u otra actividad no relacionada con el campo y la explotación agrícola. Suelen contar con casi todos los servicios básicos.
Flexibilidad operativa de la acción comunitaria
La acción comunitaria extramuros se adapta a las condiciones del ámbito en que se instrumenta, sin perder la esencia de los elementos básicos: Esta flexibilidad está determinada principalmente por:
1.     Conformación de los Integrantes de la Organización Comunitaria para la Salud (OCS): dependiendo del área geográfica la integración de estos grupos estará sujeta a las dinámicas de vida de la población para tener la flexibilidad necesaria en la instrumentación de las estrategias comunitarias.
2.     Diagnóstico Situacional y Planes de Trabajo Participativo de Salud. Debido a la amplia variedad de condiciones demográficas, socioculturales y ambientales, existen localidades difíciles de ubicar en alguno de estos ámbitos, por lo que las actividades y estrategias comunitarias se basan principalmente en los Diagnósticos Situacionales y Planes de Trabajo participativos de cada comunidad. Estos Diagnósticos Situacionales se realizarán en coordinación con los DSB y el SNSP a fin de mantener la integralidad de las acciones en salud al servicio de la población.
3.     Focalización de actividades y estrategias. Se alinearán a prioridades de salud y plan de trabajo, para la optimización de los recursos locales disponibles y logro de los objetivos primordiales en salud. La definición de prioridades y su operación estará en el marco de la atención médica y colectiva de acuerdo a la normativa sectorial y en coordinación con los trabajos de los DSB y las operaciones del SNSP.
4.     Características de la población:
-  Cultura, forma de concebir la salud bajo los sistemas normativos propios de las comunidades, particularmente importante de considerar en las localidades donde habitan los pueblos originarios.
-  Disponibilidad de tiempo de la Organización Comunitaria para la Salud (OCS), tomando en cuenta en todo momento su carácter voluntario sin vínculo institucional.
-  Dinámica de las condiciones de las localidades, la cual está determinada factores como obras de infraestructura (vialidades, instalación de servicios básicos) o fenómenos sociales (inseguridad, migración); las condiciones físicas y derivadas de la transformación y degradación de la naturaleza, mismas que pueden ser modificadas y exacerbadas por factores ambientales, tales como, el cambio climático (fenómenos naturales, adaptación de vectores transmisores de enfermedades), y es por tanto relevante la voluntad política y la disponibilidad de autoridades municipales y locales a participar.
-  La voluntad política y la disponibilidad de autoridades municipales y locales para participar es un factor indispensable. Debido a su naturaleza, en donde cada acción y estrategia impacta de manera colectiva a grupos poblacionales, este componente es coordinado y operado por los DSB y SNSP.
Elementos básicos para la operación de la acción comunitaria
Para hacer posible la participación comunitaria en los diferentes ámbitos operativos, se cuenta con elementos básicos que permiten la ejecución de acciones en beneficio de la salud de la población a nivel individual, familiar y comunitario:
Personal institucional de Acción Comunitaria
Para garantizar un efectivo otorgamiento del MAS-UM, los Supervisores y Promotores de Acción Comunitaria se incluyen en equipos interdisciplinarios para llevar a cabo actividades integrales de gestión, planeación, ejecución, supervisión y asesoría en los diferentes niveles de conducción y operación del sistema. Sustancialmente, promueven la corresponsabilidad en salud de la población usuaria y coordinados por los DSB promueven también la acción intersectorial local para incidir sobre los DSS.
Conformación: Se alinea a los equipos multi e interdisciplinarios de conducción y operación:
-   Supervisor de Acción Comunitaria. De acuerdo con las necesidades operativas, forma parte de equipos multidisciplinarios a nivel estatal o regional.
-   Promotores de Acción Comunitaria. Forma parte de equipos interdisciplinarios a nivel de Zonas de Supervisión (1 por zona comprendida de 15 a 20 Unidades de Salud). Hospital (1) y formando parte de los equipos de salud de Brigadas de Salud (1 x BS x 1000 hab.) y Unidades Móviles (1 x UM).
En las acciones comunitarias vinculadas a la atención médica (a la unidad de salud fija o móvil) el área específica para coordinar el ámbito operativo entre la unidad de salud y el supervisor/promotor de acción comunitaria en salud pública, se incorporan dos figuras importantes:
1.     Supervisor de Acción Comunitaria vinculada a la atención médica (SAC).
2.     Promotor de Acción Comunitaria vinculada a la atención médica (PAC).
A la par del ES de cada unidad médica, el supervisor y el promotor de acción comunitaria son el enlace con la comunidad a través del equipo de acciones comunitarias; a ellos corresponde guiar el proceso para que la labor de la OC sea efectiva y se conduzca con base en las prioridades en salud de la localidad.
Estas actividades deberán diseñarse y realizarse en coordinación y concordancia con las demás actividades de tipo comunitaria realizadas en el marco del SIPS y los instrumentos de atención colectiva, como los DSB y el SNSP, y según corresponda, con la colaboración de las entidades federativas.
Supervisor de acción comunitaria vinculadas a la unidad médica
Su ámbito de responsabilidad corresponde a entidades federativas, regiones, hospitales y zona de servicios médicos, y sus principales funciones son:
·   Participa junto con el Equipo Multidisciplinario de Supervisión (EMS) en la integración anual del Diagnóstico situacional de salud, Programa de trabajo y Cronograma de visitas de supervisión-asesoría.
·   Elabora conjuntamente, el programa mensual de visitas de supervisión-asesoría.
·   Elabora el Programa anual de capacitación a los Promotores de Acción Comunitaria vinculadas a la atención médica.
·   Elabora y mantiene actualizado el croquis epidemiológico del universo de trabajo.
·   Proporciona inducción al puesto a los Promotores de Acción Comunitaria vinculadas a la atención médica (PAC) de nuevo ingreso.
·   Proporciona capacitación y actualización continua del personal de Acción Comunitaria vinculadas a la atención médica.
·   Acude a las unidades médicas de PNA y SNA para vigilar la adecuada programación y cumplimiento de las actividades de supervisión-asesoría del PAC.
·   Establece junto con el personal supervisado, el Plan de mejora derivado de la visita de supervisión-asesoría.
·   Elabora el informe de las visitas de supervisión-asesoría.
·   Validar y sancionar el Programa de trabajo mensual del personal de Acción Comunitaria a su cargo.
·   Sostiene trabajo colaborativo con el supervisor de acciones comunitarias de salud pública en beneficio de la OC
·   Valida y analiza la información reportada en los Sistemas de Información
·   Gestiona recursos para la realización de acciones para prevenir y mejorar las condiciones de salud de la población.
·   Establece coordinación con dependencias, para la atención de contingencias epidemiológico-ambientales y las acciones de control, bajo la rectoría del componente de atención colectiva definida en el presente Modelo.
·   Realiza seguimiento a la aplicación de lineamientos, normas, procedimientos y estrategias emitidos.
·   Realiza seguimiento a los acuerdos y compromisos derivados de la supervisión de nivel central y de la Unidad de Evaluación.
·   Se coordina con el personal del DSB y del SNSP correspondiente para la acción y servicios comunitarias en salud a fin de mantener una operación complementaria y concordante.
Promotor de acción comunitaria vinculada a la unidad médica
Su ámbito de responsabilidad es zona de supervisión, unidad médica, brigada de salud y unidad médica móvil y sus principales funciones son:
1.     Participa junto con el equipo zonal en la integración anual del diagnóstico situacional, programa de trabajo, cronograma de visitas y croquis epidemiológico zonal.
2.     Elabora juntamente con el ES el programa mensual de visitas de supervisión-asesoría.
3.     Programa visitas conjuntas con el Equipo de Supervisión y Asesoría Zonal en los bimestres enero-febrero y julio-agosto, para identificar la problemática de salud local en conjunto con el promotor de acción comunitaria. En el resto de los meses programará visitas en las Unidades Médicas, de acuerdo con la problemática identificada.
4.     Elabora el programa anual de capacitación a los Equipos de Salud.
5.     Brinda capacitación y asesoría a los Equipos de Salud en las reuniones zonales, visitas a Unidad Médica y promueve su cumplimiento.
6.     Realiza en los bimestres enero-febrero y julio-agosto visitas de supervisión-asesoría a las unidades médicas, en conjunto con el equipo de supervisión. El resto de los meses visita las unidades médicas de acuerdo con la problemática identificada.
7.     Valida la información reportada en los sistemas de información, cotejando las fuentes primarias con intermedias.
8.     Establece junto con los equipos de salud, el plan de mejora derivado de la visita de supervisión-asesoría y da seguimiento a su cumplimiento.
9.     Registra en bitácora las acciones realizadas, el avance y seguimiento que realiza el ES.
10.   En coordinación con el personal del DSB y del SNSP, da seguimiento a la instalación del Aval Ciudadano y apoya la participación ciudadana y la contraloría social bajo la rectoría del componente de Atención Colectiva del modelo de atención, según corresponda.
11.   En coordinación con los responsables de DSB y el SNSP, presentan el Diagnóstico de Salud a las Autoridades Municipales, bajo la coordinación de los Distritos de Salud y según la rectoría del componente de Atención Colectiva del modelo de atención.
12.   Gestiona recursos para la realización de acciones orientadas a prevenir y mejorar las condiciones de salud de la población, bajo la rectoría del componente de Atención Colectiva del modelo de atención.
13.   Establece coordinación con dependencias para la atención de contingencias epidemiológico-ambientales y las acciones de control, bajo la rectoría del componente de Atención Colectiva del presente modelo de atención.
14.   Promueve entre las mujeres embarazadas y en puerperio de alto riesgo la estrategia de Red Social y el uso de los Albergues Comunitarios, en coordinación con el promotor de acciones comunitarias de salud pública.
15.   Participa en las reuniones Regionales, Zonales y en los Comités.
16.   Realiza seguimiento a la aplicación de lineamientos, normas, procedimientos y estrategias emitidos.
17.   Realiza seguimiento a los acuerdos y compromisos derivados de la supervisión zonal, regional, nivel central y de la Unidad de Evaluación.
18.   Realiza seguimiento a la atención de quejas, sugerencias y felicitaciones de la Contraloría Social.
Integración de la Organización Comunitaria para la Salud
La interrelación de los Equipos de Salud con la población es vital para la ejecución de las actividades a nivel local, por lo que sus integrantes se presentan a la comunidad en asamblea comunitaria o vecinal, lo que les facilita conocer la OCS existente o bien conformarla con el apoyo del personal de acción comunitaria.
Asamblea comunitaria o vecinal
La asamblea comunitaria o vecinal es el órgano máximo de la toma de decisiones en la localidad, barrio o colonia, en las que se representan los actores que intervienen de manera directa o indirecta en la planeación, ejecución y seguimiento de las acciones y estrategias comunitarias. Aunque de manera muy heterogénea, esta organización asociada al territorio ya existe y será tarea de los actores de acción comunitaria en salud identificarlas y participar activamente en ellas, impulsando y promoviendo la corresponsabilidad comunitaria en salud. Se deberá coordinar también con las acciones ya establecidas por los Centros Integradores de Bienestar y la estructura federal de delegados de Bienestar y Servidores de la Nación, además de las estructuras de participación ciudadana de cada gobierno estatal y municipal. Asimismo, las actividades en el marco de las asambleas comunitarias también se realizarán, desde su planeación y hasta su implementación, en coordinación con las estrategias de acción comunitaria en materia de salud colectiva y los distintos brazos operativos que éstos tengan, como el SNSP y los DSB.
Los actores de acción comunitaria en salud deberán gestionar en estas organizaciones el apoyo con recursos humanos o materiales al cumplimiento de los objetivos en salud, entre ellos:
-   Equipos de salud
-   Personal de acción comunitaria
-   Organización comunitaria para la salud
-   Representantes escolares
-   Autoridades municipales y locales
-   Comisariados locales
-   Organismos gubernamentales
-   Organizaciones no gubernamentales
-   Líderes en la comunidad
-   Representantes de programas sociales y de salud
Organización Comunitaria para la Salud
Integrada por los diferentes tipos de voluntarios existentes en la comunidad, colonia o sector y nombrados en la asamblea comunitaria o vecinal, idealmente conformada por:
Ámbito rural:
·   Un Comité de Salud (CS) por localidad sede y por LAI de más de 1,000 habitantes.
·   Un Voluntario de Salud (VS) en LAI de más de 1,000 habitantes y por sector de hospital.
·   En promedio, un Voluntario (V) por cada 10 a 15 familias que vivan en la localidad sede o LAI.
·   Los Médicos Tradicionales (MT) y Parteras Voluntarias (PV) identificados en sede y LAI que decidan estar en interrelación.
·   Un Aval Ciudadano (AC) por Unidad de Salud/ Hospital.
Ámbito suburbano y urbano:
·   Un CS por sector, barrio o colonia.
·   Un VS por sector de hospital, no aplica para los que no tienen universo de trabajo definido.
·   En promedio, un V por cada 10 a 15 familias del Universo de Trabajo.
·   Los MT y PV identificados en sede y LAI que decidan estar en interrelación.
·   Un AC por Unidad de Salud/ Hospital.
Participación y acciones comunitarias
Para fomentar la participación de la población en el autocuidado de la salud, el personal institucional de acción comunitaria y equipos de salud, coordinadamente con la OCS y población en general, llevan a cabo actividades o estrategias en favor de la salud a nivel individual, familiar o comunitario. La participación comunitaria se adapta a las condiciones específicas de los ámbitos suburbano y urbano con el despliegue de iniciativas idóneas para garantizar y ampliar los espacios de acciones que vinculen a las personas, familias y comunidades o barrios con proyectos de promoción y atención a la salud. A continuación, y como se muestra en la Figura 3, se describen las acciones sustantivas de dicho eje.
Integración de diagnóstico situacional y planes de trabajo participativo de Salud
Se integran con el ES, de manera inclusiva, considerando a todas las personas interesadas en participar en las decisiones de salud sin importar edad, género, estado civil, religión, discapacidad, estrato social, cultura, situación migratoria, orientación sexual, lengua, origen étnico, ubicación geográfica o condición socioeconómica, privilegiando acciones anticipatorias e integrales.
A nivel local y dependiendo del resultado del diagnóstico situacional, las estrategias a implementar estarán orientadas para ofrecer servicios y herramientas para que las personas tomen la salud en sus manos y participen activamente en mejorar su salud y prevenir enfermedades. Por ejemplo, si el principal problema de la localidad son las enfermedades crónicas como la diabetes e hipertensión, se fortalecerá la prevención primaria en la detección y control de padecimientos asociados como el sobrepeso-obesidad y se brindará promoción de la salud para tener una alimentación saludable, así como activación física haciendo uso de los recursos disponibles en la localidad. En prevención secundaria se reforzará la demanda de servicio médico para diagnóstico clínico de dichos padecimientos; y en prevención terciaria la OCS se impulsará el apego al tratamiento y conformación de grupos de apoyo a nivel local y de Unidad de salud.(33)
Las estrategias comunitarias también estarán orientadas para apoyar el logro de objetivos de la institución, como la reducción la incidencia de algunos padecimientos considerados como prioridades; para lo cual, de manera enunciativa, más no limitativa, se describen las siguientes:
Vigilancia epidemiológica simplificada
-   Estrategia diseñada para identificar proactivamente y a nivel comunitario (extramuros) y derivar oportunamente a personas sospechosas de enfermar, a los servicios de salud. Se efectúa con el apoyo del personal institucional de acción comunitaria, los equipos de salud y la OCS. Esta estrategia NO debe sustituir al sistema normado de vigilancia epidemiológica y se considera una extensión de esta para que de manera proactiva se identifiquen los casos que requieren atención y en su caso notificación al sistema oficial de vigilancia epidemiológica.
-   En ámbito rural se privilegia el uso del volante de derivación, el cual deberá seguir los parámetros y prioridades definidas en los programas y estrategias prioritarias de la salud colectiva, para lo cual se sensibiliza a los equipos de salud en la importancia de la contrarreferencia a la OCS para que pueda estar en posibilidad de dar seguimiento a tratamientos e indicaciones.
-   Adicionalmente, en los ámbitos suburbano y urbano se procurará hacer uso las Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs) y redes sociales disponibles como WhatsApp, plataformas digitales, correos electrónicos, etc.
La vigilancia epidemiológica simplificada estará coordinada con los distintos componentes que integran el modelo de atención en salud colectiva y sus esquemas operativos a fin de lograr la integración tanto entre la vigilancia epidemiológica con fines médico-clínicos y la vigilancia con fines sanitaristas, así como aquella vinculada a los programas prioritarios de salud pública con los programas de seguimiento extramuros en la atención clínica. Algunos de los elementos centrales para esto son los DSB y el SNSP.
Autoorganización de las personas que viven con padecimientos crónicos
En los tres ámbitos de operación, con base a los grupos de riesgo identificados con apoyo de la organización comunitaria y equipos de salud, se impulsará a la constitución de Grupos de Ayuda Mutua, que, siguiendo los lineamientos definidos en los programas y estrategias prioritarias de la salud colectiva correspondientes, que refuerzan el apego terapéutico, permiten compartir experiencias, progresar en el conocimiento de conductas saludables y apoyar a las personas y familias padecimientos crónicos para fortalecer su autonomía y mejorar su calidad de vida.
Estrategias de información, educación y comunicación
Los mensajes de salud se enfocan a la adopción de hábitos saludables que modifican favorablemente los determinantes sociales de la salud o directamente en el estado de salud a nivel individual, familiar o comunitario y acordes al panorama epidemiológico de cada ámbito de operación. Como parte fundamental de las acciones en salud pública, la comunicación de riesgo y la comunicación para el cambio de comportamiento, deberá seguir las estrategias establecidas por la Secretaría de Salud y serán acompañadas a nivel territorial por las acciones de los DSB y el SNSP.
En ámbito rural se efectúa a través de sus tres vertientes interpersonal, grupal y masiva, procurando la comunicación en lenguas maternas y apoyándose en la concertación de espacios en radiodifusoras interculturales federales o locales.
La estrategia se adaptará al medio suburbano y urbano considerado:
-   Los mensajes de promoción y difusión se enfocarán principalmente en las prioridades locales identificadas en los diagnósticos participativos e incluyen las enfermedades no transmisibles como diabetes mellitus e hipertensión arterial, o bien sobre consultas prenatales, identificación de complicaciones obstétricas/señales de alarma; prevención del embarazo en niñas y adolescentes; servicios de anticoncepción; servicios amigables, chats y líneas telefónicas de atención; identificación y prevención de la violencia de género y sexual; atención a violencia sexual servicios de aborto seguro; detección de VPH y cáncer de mama, según sea el caso y la legislación local.
-   La vertiente grupal se acotará a sesiones informativas cortas y se dirigirá esencialmente a grupos de riesgo como los adolescentes en escuelas, grupos de auto ayuda con enfermedades crónico-degenerativos.
-   Se promoverá la participación de la comunidad escolar como líderes juveniles para la promoción de la salud a nivel grupal y a través de la organización de ferias de la salud.
-   Se privilegiarán los medios masivos con apoyo de las TIC's y redes sociales.
-   Coordinación con instancias educativas, para fortalecer mensajes de promoción de la salud con población estudiantil.
Promoción de entornos favorables para la salud
Las estrategias de promoción de entornos favorables para la salud, recuperación de recursos alimentarios locales y promoción de actividades físicas, y la del Fortalecimiento del enfoque intercultural en salud se realizarán a través de la Secretaría de Salud Federal y su brazo operativo en territorio, el SNSP, y los demás elementos descritos en las secciones dedicadas a la atención colectiva en salud del presente documento.
Fortalecimiento del enfoque intercultural en salud
El enfoque intercultural tiene un importante marco de actuación en la labor sobre los determinantes sociales que afectan negativamente la salud a nivel local y el desarrollo de prácticas de inclusión y aceptación de diversidad, que contribuyan a erradicar las expresiones de discriminación y racismo.
Con el objetivo de que los programas de salud se diseñen y operen con criterios interculturales, que aseguren el respeto a la diversidad y los derechos humanos de las y los ciudadanos, se capacita al personal de todas las unidades de salud involucradas en la atención intramuros y extramuros en temas relacionados a este enfoque, a fin de otorgar los servicios acordes con las características culturales de la población y reforzando la igualdad del derecho a la salud. La actividad se realiza de manera coordinada entre el personal de salud y de acción comunitaria. El enfoque intercultural en salud es un llamado a pensar y actuar desde las heterogeneidades de las poblaciones.
Prestación de servicios en albergues comunitarios
Los servicios y actividades comunitarias se llevan a cabo en los hospitales donde exista el inmueble. La finalidad es facilitar el acceso al segundo nivel, particularmente de las personas que viven en localidades lejanas o de difícil acceso al hospital, quienes requieren de servicios de laboratorio o radiodiagnóstico, así como a familiares de personas hospitalizadas. Se ofrece alojamiento, alimentación, área para aseo personal, descanso y sesiones de educación para la salud.
Contraloría social y aval ciudadano
Para fortalecer este canal de comunicación entre servidores públicos y los usuarios de los servicios, que contribuye a la defensa del derecho a la protección de la salud, se debe reforzar la intervención de las áreas involucradas en la atención a las expresiones ciudadanas, la solución a las problemáticas detectadas, así como el seguimiento a las sugerencias referidas por el Aval Ciudadano, en los tres ámbitos de operación. En el ámbito rural se procurará la comunicación con los usuarios en lenguas maternas, con apoyo de la OCS, o traducción de medios impresos. En el ámbito urbano se promoverá la participación de organizaciones no gubernamentales como avales ciudadanos para fortalecer la participación ciudadana en la manifestación de sus expresiones.
Estas actividades, en el marco de una rectoría por parte de la Secretaría de Salud federal, se realizarán de manera coordinada con los instrumentos establecidos en los componentes de salud colectiva del presente documento, como lo son los CCSB y los DSB. Adicionalmente, se difundirán los medios de captación de denuncias, quejas o sugerencias que la Secretaría de la Función Pública pone a disposición a través de medios electrónicos y redes sociales.
Coordinación interinstitucional en el territorio desde los DSB
Como se describe en los componentes de salud colectiva del presente documento, la coordinación interinstitucional tiene el principal propósito de generar una cultura de gobernanza participativa y concurrente, en donde los territorios reconocidos con autoridades agrarias y las reglas de organización urbana y rural exigen corresponsabilidad con las instancias gubernamentales de los tres órdenes de gobierno, así como de la sociedad civil, para contribuir con recursos humanos y materiales para incidir favorablemente en los DSS.
Esta estrategia contemplará representantes de los programas sociales o de salud de las diferentes instancias de los tres órdenes de gobierno, así como de otros sectores cuyas atribuciones inciden directamente en el mejoramiento de las DSS, a fin de complementar actividades y recursos. De manera sucinta y sin ser limitativa se contemplan SEMARNAT, SADER, SEP, BIENESTAR, CONAGUA, COFEPRIS, entre otros. Esta labor es apoyada por personal institucional, pero en los tres ámbitos de operación, es necesario reforzar la capacidad autónoma y autogestora de la OCS, especialmente de los comités de salud, para que a través de las asambleas comunitarias/vecinales o comitiva presenten los diagnósticos situacionales a la autoridades municipales/alcaldías/locales, representantes de programas sociales o de salud, así como organizaciones de la sociedad civil organizada, para captar poyos necesarios para la consecución de los objetivos en salud (ver Anexo 4. Programas sociales que contribuyen al bienestar).
Esta coordinación interinstitucional realizada desde los DSB será llevada a cabo desde esta estructura funcional, operará centralmente y liderado desde SNSP y deberá realizarse en colaboración con las entidades federativas y sus acciones en salud. Los recursos obtenidos pueden ser focalizados a diferentes acciones de mejora de infraestructura e imagen institucional, así como para apoyar estrategias comunitarias.
6.2   Primer nivel de atención
La prestación de servicios de salud en el Primer Nivel de Atención (PNA) representa el primer contacto con el sistema de salud, para la conservación de la salud y la mejora del bienestar de las personas, la familia y la comunidad. Los servicios de salud en el PNA incluyen la atención básica intramuros y extramuros que resuelve la mayor parte de las necesidades de atención médica.
Bajo la premisa de que existen en operación distintos tipos de unidades de salud en el PNA, se establecen los criterios básicos y necesarios de infraestructura, cartera de servicios, organización, asignación y distribución de la población para el funcionamiento del MAS-Bienestar, fortaleciendo la atención a la salud física y mental de las personas a lo largo del ciclo de vida.
Definición y clasificación de las unidades de salud del Primer Nivel de Atención
Unidades de salud de Primer Nivel de Atención
Se define como el establecimiento público, social o privado(34), cualquiera que sea su denominación, que tiene como finalidad la atención ambulatoria a personas con fines de preventivos, consulta, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación. En esta unidad inicia el primer contacto con acciones de prevención y promoción para conservar la salud, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, en materia de información en salud.(35)
Los servicios de salud en el PNA son proporcionados a través de consulta externa, urgencias, servicios de corta estancia, servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento y actividades realizadas por los diferentes integrantes del ES, básico o ampliado. En la definición de unidad de salud no debe confundirse que solo se trata de atención profesional por parte de personal médico, sino es lo referente a la prestación de los servicios de salud por un equipo multidisciplinario.
Unidades móviles de APS
Son vehículos que contienen equipo de diagnóstico y tratamiento de diversos niveles de capacidad resolutiva y son operados por personal capacitado: médico, de enfermería y de promoción de la salud-polivalente y, en algunos casos, de odontología.
Estas unidades cuentan con equipo médico, instrumental e insumos para otorgar servicios de: promoción, prevención, detección, atención, tratamiento y control de enfermedades, apoyado en algunos casos con sistemas de telecomunicación y enlace satelital a unidades de la red de servicios de mayor resolución, que recorren bajo una programación mensual determinada una ruta en micro regiones definidas bajo los criterios establecidos por el MAS-Bienestar, con una periodicidad de visitas de al menos dos al mes a localidades de alta y muy alta marginalidad de su área de influencia.. Es un servicio médico complementario como estrategia funcional que logra abarcar necesidades sanitarias de las comunidades rurales y urbanas.
Infraestructura del Primer Nivel de Atención
La unidad de salud podrá variar dependiendo de su tipología, sus áreas operativas, servicios, mobiliario y equipo, pero se deberá asegurar que su funcionamiento sea eficiente, efectivo y resolutivo, de acuerdo con la demanda de atención médica de la población, en cumplimiento a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2018, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios (Tabla 1).
Tabla 1. Tipología de unidades de salud del Primer Nivel de Atención
Tipo de unidad
Población beneficiada
Unidades de salud de PNA
Hasta 3,000 personas por cada consultorio por turno
Unidades de salud de PNA con servicios ampliados
De 20,000 a 30,000 usuarios
 
 
Las UNEMES podrán ser operadas por el SNSP o bien por IMSS-Bienestar dependiendo de su dedicación mayoritaria a servicios personales o de salud pública.
Estandarización de la infraestructura
La implementación del Modelo en el PNA hace necesario que, con independencia de la infraestructura existente en las unidades operativas de las diferentes instituciones de salud, se considere la siguiente relación funcional: población asignada por Equipo Básico de Salud (EBS), número de consultorios disponibles para la atención de la población, capacidad instalada, producción de servicios y RISS funcionales. De esta forma la infraestructura vigente considera que por cada 3,000 a 6,000 personas se requiere de un consultorio, es decir, 3,000 personas por consultorio por turno.
La organización del Modelo en materia de infraestructura mantendrá este estándar, con la adición del concepto de unidad médica de tiempo completo, que traduce la posibilidad de operar todos días de la semana a fin de incrementar a futuro la capacidad de atención los siete días de la semana cuando las necesidades de la población así lo requieran.
Equipos de salud del Primer Nivel de Atención
Se define como la asociación entre el personal, con diferentes disciplinas y profesionales y no profesionales, y con el objetivo común de proveer en cualquier ámbito a las personas y familias la atención integral de salud, el médico familiar o general deberá coordinar el proceso de atención de la población de su consultorio o en su caso, de la o el paciente que le sea transferido de la población a su unidad.
La implementación del Modelo implica un proceso previo de preparación de los integrantes de cada equipo básico y ampliado de salud, el fortalecimiento de un trabajo individual y colaborativo dentro de las instalaciones de salud, y en particular de las acciones comunitarias. Los Equipos de Salud (ES) se conforman en cada uno de los niveles de atención y, en el caso del PNA, su éxito se debe ver reflejado en el bienestar de la población bajo su responsabilidad con indicadores de resultados e impacto y no solo de productividad de servicios.
Las tareas de los integrantes del PNA se distribuirán en tres grandes bloques: planificación, ejecución y evaluación.
1.     Planificación: elaboración de un análisis participativo de la situación de salud que contemple el perfil de salud de la población a cargo, según edad, sexo, patología crónica, DSS y principales necesidades en salud.
2.     Ejecución: promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, recuperación, rehabilitación y cuidados paliativos, según la normativa vigente aplicable, desde un abordaje individual, familiar y comunitario; prevención de las enfermedades y cuidados de la salud física y mental mediante la realización de controles en salud y tamizajes específicos por etapa de vida definidos desde los programas prioritarios de la Secretaría de Salud. Notificación de enfermedades obligatorias, vulnerabilidades ambientales y enfermedades vinculadas a la salud ocupacional. Registro correcto en la historia y expediente clínicos, así como también notificación de actividades mensuales y semestrales. Participación en actividades de capacitación y desarrollo profesional continuo, vinculadas tanto a la ejecución de los planes de salud, como las requeridas para el mantenimiento de un nivel de ejercicio profesional compatible con una atención de calidad, en el marco del desarrollo técnico científico.
3.     Evaluación: aplicación de métodos de monitoreo y evaluación que sirvan para la autoevaluación del desempeño de la tarea y rendición de cuentas a los beneficiarios. Para esto se requieren conocimientos en el manejo de resultados clínicos, métodos de evaluación de servicios y herramientas de evaluación de impacto sanitario.
Equipo básico de salud
Personal mínimo indispensable para otorgar atención integral de salud de acuerdo con el recurso de la unidad. Es la unidad básica funcional de recursos humanos en los diferentes establecimientos del PNA. En la Tabla 2 se incluye el recurso humano y la población beneficiada por cada Equipo Básico de Salud (EBS).
Tabla 2. Equipo Básico de Salud
Área Rural
Recurso humano por consultorio *
Población beneficiada
1 personal de medicina general o especialista en medicina familiar
Hasta 3,000 personas por consultorio, por turno
2 integrantes de enfermería**
1 personal de promoción ***
1 por cada 10 consultorios
Área Urbana
1 personal de medicina general o especialista en medicina familiar
Hasta 3,000 personas por consultorio, por turno
2 integrantes de enfermería
1 personal de promoción****
1 por cada 3 consultorios
* La cantidad total de recursos humanos aumentará de acuerdo con cálculo de plantillas considerando cubre descansos y cubre vacaciones por la complejidad de la unidad.
** El número de personal de enfermería puede variar con el número de consultorios o funciones.
*** Se considera dentro del equipo básico con funciones de coordinador de la atención, sin embargo, sus actividades principales son extramuros, incluyendo la identificación y cotejo de factores de riesgo, segmentación de la población por determinantes sociales, integración y comunicación al equipo de salud.
**** Como mínimo.
El EBS crecerá en número de personal médico y de enfermería si se considera la posibilidad de cubrir sábados y domingos, lo cual se puede hacer incluyendo la jornada acumulada como una alternativa, lo que implica: un recurso médico y de enfermería por cada 4 consultorios, para beneficiar a los centros con mayor población.
En la situación óptima se busca no tener personal de salud pasante como responsable único de la atención en salud, sino personal médico y de enfermería asignado laboralmente a los consultorios. Mientras que el personal de salud pasante se mantendría en un proceso adecuado de servicio a la sociedad y aprendizaje supervisado.
Equipo ampliado de salud
Personal que complementa la Atención Integral a la Salud a la persona de acuerdo con la plantilla de recurso humano disponible en las Unidades, la inclusión de colaboradores al EBS debe considerarse cuando la población sea superior a 9,000 personas. Para dicha ampliación se requiere contar con el Equipo Ampliado de Salud (EAS), infraestructura y capacidad instalada necesaria (Tabla 3).
Tabla 3. Equipo Ampliado de Salud
Recurso humano *
Criterio
Un personal de psicología
Por cada 3 consultorios
Un personal de estomatología
Por cada 3 consultorios
Un personal de nutrición **
Por cada 10 consultorios
Un personal de trabajo social clínico**
Por cada 10 consultorios
*La cantidad total de recursos humanos aumentará de acuerdo con cálculo de plantillas considerando cubre descansos y cubre vacaciones por la complejidad de la unidad, así como para los servicios operativos como CEYE, área de vacunas, curaciones, urgencias, entre otros.
** Procedimiento 2900-b03-002 IMSS.
 
Existen otros integrantes del equipo de salud en el primer nivel de atención que no se consideran en estas generalidades, pero en la operación deben sumarse de acuerdo con la capacidad física de las instalaciones y la población a cubrir, tal es el caso del personal de epidemiología y de servicios intramuros de medicina preventiva, entre otros.
Brigada de salud
Equipo de salud itinerante con vehículo automotor de traslado, integrado por personal médico, de enfermería y de promoción a la acción comunitaria, destinado a proporcionar cuidados de salud y entrega de medicamentos e insumos en localidades de su área de responsabilidad. Cuenta con capacidad resolutiva de baja y mediana complejidad para acercar los servicios de salud a las comunidades más dispersas, con accesos muy limitados y difíciles. Se considera una Brigada de Salud (BS) por cada 1,500 habitantes.
Unidades médicas móviles
Las Unidades Médicas Móviles (UMM) son consultorios y equipamiento médico móvil que brindan acciones preventivas y asistenciales de mayor complejidad que la BS. Se clasifican de acuerdo con el detalle mostrado en la Tabla 4.
Tabla 4. Equipo de salud en unidades móviles
Tipo de unidad
Características
Recursos humanos
Tipo 0
Ofrece servicios de APS como promoción de la salud, prevención de enfermedades y atención médica. Otorgan medicamentos e insumos médicos esenciales para proporcionar atención.
1 profesional de medicina general
1 personal de enfermería
1 personal de promoción de la Salud-Polivalente
Tipo I
Ofrece servicios de APS como lo son los de promoción de la salud, prevención de enfermedades y atención médica se encuentra equipada con un consultorio de medicina general, su respectivo equipamiento y electrocardiograma. Otorgan medicamentos e insumos médicos esenciales.
Tipo II
Funciones de tipo I. Su equipamiento consiste en consultorio de medicina general y un consultorio dental
1 profesional de medicina general
1 personal de enfermería
1 personal de estomatología
1 personal de promoción de la salud-polivalente
Tipo III
Funciones de tipo II su equipamiento consiste en consultorio de medicina general, odontológica y telemedicina.
Cartera de servicios de las unidades del Primer Nivel de Atención
De manera general, en el PNA se otorgarán como mínimo indispensable las acciones y servicios referidos en la Tabla 5, acorde con las estrategias y prioridades sectoriales e institucionales en salud. Además, debe considerarse que la cartera de servicios se asocia con las diferentes actividades que realiza el personal de salud en materia de implementación de programas de salud. La cartera de servicios puede variar de acuerdo con el tipo de unidad médica.
Tabla 5. Atención en unidades del Primer Nivel de Atención
Medicina preventiva
 
Promoción y educación para la salud
 
Programas preventivos
 
Detección oportuna de enfermedades, incluyendo salud mental
 
Programa de vacunación universal
 
Vigilancia epidemiológica
 
Planificación familiar y consejería
 
Saneamiento ambiental
 
Atención de urgencias epidemiológicas, ante la ocurrencia de contingencias y desastres
Consulta externa
 
Atención médica integral (física y mental)
 
Vigilancia del desarrollo infantil temprano
 
Identificación, atención y derivación del abuso infantil
 
Atención integral a la salud de los adolescentes
 
Salud sexual y reproductiva
 
Control prenatal a embarazadas de bajo y alto riesgo y vigilancia del puerperio
 
Atención a la población con problemas de salud mental y adicciones
 
Atención a pacientes con diabetes mellitus
 
Atención continua a pacientes con enfermedades y alteraciones asociadas al riesgo cardiometabólico: diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad
 
Atención de urgencias y lesiones
 
Atención a la salud de los pueblos indígenas y afrodescendientes con enfoque intercultural
 
Detección, atención y derivación de violencia de género en mujeres mayores de 15 años
 
Atención a la salud de los migrantes
 
Valoración Integral y diagnóstico gerontológico
 
Seguimiento de planes de continuidad de atención, rehabilitación y/o cuidados paliativos indicados por niveles superiores de atención (2do o 3er nivel) con el apoyo de mentoría en caso de ser necesario, incluyendo entre otros los planes de intervención no farmacológica de síndromes geriátricos
 
Referencia
Atención de enfermería
 
Procedimientos de enfermería
 
Consultoría en enfermería
Estomatología
 
Atención preventiva de estomatología
 
Atención estomatológica
Salud mental y adicciones
 
Detección, atención y rehabilitación oportuna en salud mental y adicciones
 
Psicoterapia individual y grupal
 
Atención a la psicopatología
 
Prevención, atención y recuperación del consumo de sustancias
 
Atención a la conducta suicida
 
Aplicación de la Estrategia Nacional de Prevención de Adicciones "Juntos por la Paz"
Trabajo social
 
Atención integral de trabajo social conforme a las necesidades sociales y de salud de la población local
 
Integrar y organizar Grupos de Ayuda Mutua
 
Identificación de personas con discapacidad
Nutrición
 
Vigilancia nutricional
 
Orientación alimentaria y nutricional
Aplican de acuerdo con las instalaciones
 
Laboratorio clínico
 
Farmacia
 
Rayos X
 
Espirometría
 
Electrocardiograma
 
Ultrasonido
 
Telemedicina
 
Dentro de cada servicio se incluirán programas y procesos de acuerdo con las necesidades de la población lo que deberá alinearse a los cambios en infraestructura, equipo de salud y organización de atención sanitaria en casos específicos. Es así que se brinda Atención Médica Continúa, siendo un proceso que se caracteriza por realizar intervenciones de atención periódica y programada y no solo la atención de la agudización de un problema de salud crónico, que puede calificarse como urgencia real o sentida, cuya referencia puede darse al servicio de consulta de medicina familiar o general, a la unidad médica hospitalaria de apoyo o a su domicilio y contribuye a proporcionar atención integral, de acuerdo al número de núcleos básicos.
Aplicación del Modelo en el Primer Nivel de Atención
Es importante mencionar que los procesos de atención del PNA deberán estar enfocados al ciclo de vida de las personas y a las acciones transversales que aplican para todas las edades, mediante las siguientes actividades: 1) Planeación, 2) Registro de información acorde con los procesos de atención, 3) Atención Médica, 4) Promoción de la salud y prevención de enfermedades, 5) Sistema de referencia y contrarreferencia, 6) Actividades intra y extramuros y 7) Acciones del componente de acción comunitaria.
Las actividades del EBS estarán dirigidas a disminuir riesgos individuales, familiares y comunitarios con la participación consciente y decidida de la población para cambiar estilos de vida que mejoren sus condiciones de salud e incidan en la disminución de complicaciones y discapacidades.
Actividades del Equipo Básico de Salud
Planeación
Son las actividades coordinadas por el EBS para conseguir la elección de soluciones óptimas conocidas actualmente o previsibles en el futuro. Los EBS en el PNA deben realizar como elementos básicos de su planeación anual lo siguiente:
1.     Diagnóstico participativo de salud
2.     Diagnóstico situacional de salud
3.     Programa anual de trabajo
4.     Programa anual de capacitación
5.     Cronograma anual de actividades
Registro de información acorde con los procesos de atención
Consiste en regular los procesos de generación, integración, organización, difusión y conservación de la información en salud, así como vigilar el desarrollo, transferencia, difusión y resguardo de la información, con el registro en los sistemas de información establecidos.
El EBS realiza principalmente:
1.     Registro de información de la atención otorgada
2.     Registro de actividades del día comunitario
3.     Registro de acciones del programa anual de trabajo
4.     Metas e indicadores
Atención integral a la salud
Atención a la salud (servicio de atención a la salud) es el conjunto de acciones coordinadas de promoción y/o de educación para la salud, protección específica, detección, limitación del daño, atención médica de enfermedades, rehabilitación y en caso necesario cuidados paliativos, que se desarrollan por interacción de diferentes grupos de profesionales y técnicos, con el fin de preservar la salud del individuo o recuperarla, en conjunto con la familia o la comunidad. (NOM-035-SSA3-2012)
Integral. Identificado con la concepción biopsicosocial de la salud, la prestación de los servicios de salud son gestionados de manera sistémica desde la promoción, pasando por la prevención, el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, los cuidados paliativos y la rehabilitación; realizados coordinadamente entre los diferentes niveles y unidades de atención e instancias de salud, considerando las necesidades particulares de las personas a lo largo del ciclo de vida, desde antes de nacer hasta la vejez.
Se otorga con base en la demanda y necesidades de la población y se proporcionan medicamentos con un uso racional. El abordaje es integral atendiendo el motivo de la consulta, con detecciones y acciones para la salud acorde al grupo de edad y ciclo de vida.
1.     El EBS debe utilizar lenguaje que no genere ninguna distinción, ni marque diferencias entre hombres y mujeres, salvo en aquellos casos en que, por la naturaleza de la atención, resulte necesaria la precisión de algún género en particular.
2.     Establecer un sistema claro de citas de seguimiento, especialmente para los pacientes con enfermedades crónicas y de vigilancia prenatal, según lo que se defina en los protocolos de atención definidos por los programas prioritarios de salud pública.
3.     Se vigilarán los tiempos de espera de las y los pacientes para recibir atención médica, la cual deberá ser menor o igual a 30 minutos a partir de su cita.
4.     Se fomentarán las actividades de promoción de la salud al paciente, familiar o persona legalmente responsable de acuerdo con la Cartilla Nacional de Salud respectiva.
5.     Se identificarán factores de riesgo con base en prioridades y se focalizará la atención.
6.     Se ofrecerá información al paciente, familiar o persona legalmente responsable, acerca del servicio, auxiliares de diagnóstico o interconsulta.
Promoción de la salud y prevención de enfermedades
Incluye todas las acciones, procedimientos e intervenciones integrales orientadas a las acciones personales, familiares y comunitarias; se trata de crear y fortalecer determinantes sociales positivos y delimitar o eliminar los negativos para disfrutar de una vida saludable y mejorar sus condiciones de vida. La prevención de enfermedades y la promoción de la salud constituyen el eje fundamental de la salud pública, su carácter anticipatorio busca atender, no a la enfermedad directamente, sino a los DSS, por ello representan componentes esenciales del Modelo, con herramientas de enseñanza aprendizaje intra y extramuros enfocadas en tres ámbitos de aplicación:
1.     Personales
2.     Familiares
3.     Comunitarios
Se realizará de forma permanente, a través de la atención centrada en las personas y enfocada en las acciones preventivas de la línea de vida referidas en el apartado III. Para el caso de las intervenciones comunitarias, los servicios de salud a la persona funcionarán como apoyo a las actividades definidas y coordinadas por los DSB.
Sistema de referencia y contrarreferencia
Procedimiento médico-administrativo y de comunicación que vincula los servicios institucionales para favorecer la continuidad, oportunidad e integración de los cuidados de salud y la atención médica y de enfermería a los padecimientos y enfermedades de las personas entre los establecimientos de salud de diferentes niveles de complejidad técnica. Constituye el instrumento que permite satisfacer con oportunidad las necesidades de diagnóstico o tratamiento de la persona. Se conforma con la autonomía de gestión que faculta al personal operativo y directivo para elaborar criterios o algoritmos clínico-administrativos específicos, a los recursos accesibles al área médica, en beneficio del paciente. Aunque cada institución proveedora de servicios de atención médica podrá tener sus propios sistemas de referencia y contrarreferencia, la Secretaría de Salud federal y estatal, definirán los criterios generales y regularán las atenciones médicas en las RISS, para asegurar el acompañamiento apropiado de las y los pacientes y promover el intercambio de servicios entre instituciones proveedores para asegurar la resolución de problema. Esta estrategia de regulación de personas a lo largo de las RISS se describe con detalle en el componente de salud colectiva a través de los CCSP.
Actividades intramuros y extramuros
El PNA es la base en la atención oportuna de un paciente, fortalece el autocuidado de la salud con acciones preventivas y asistenciales, dentro de la unidad de salud (intramuros) y en la comunidad (extramuros). Por ello es necesario establecer las actividades específicas donde el ES participa de manera coordinada.
Acciones del componente de acción comunitaria
Se refiere a cuando los integrantes de los EBS asisten a alguna localidad de acción intensiva (LAI) y/o sede de su universo de trabajo, para desarrollar acciones preventivas y estrategias de promoción de la salud en las prioridades de salud, conforme al panorama epidemiológico y con enfoque de riesgo, en coordinación con la Organización Comunitaria y el DSB. Dentro de las principales acciones se considera:
1.     Programación de actividades a realizar de manera anticipada (cronograma de visitas a las localidades del universo de trabajo).
2.     Interrelación con los integrantes de la organización comunitaria que viven en las localidades y brindan orientación de acuerdo con las prioridades en salud y riesgos locales.
3.     Organización y orientación de las personas voluntarias para el autocuidado de la salud, entornos saludables y bienestar social.
4.     Capacitación.
5.     Coordinación con las autoridades locales.
6.     Seguimiento a las familias con factores de riesgo y grupos vulnerables.
7.     Consulta y consultoría en su domicilio a pacientes que no han acudido a su revisión médica, así como a personas con alguna limitante o discapacidad para acudir a la unidad médica o con factores de alto riesgo.
8.     Sesiones de información y educación en los talleres de autocuidado para la salud.
Los elementos operativos que se requieren ejercer en el trabajo colaborativo son:
1.     Cubrir las plazas necesarias para integrar los equipos de salud.
2.     Asignación de la población que será responsabilidad de cada EBS.
3.     Capacitación del personal de salud a través de los temas y materiales estandarizados.
4.     Asignación del equipo asesor y supervisor que estará a cargo de la unidad de salud.
5.     Definir con claridad las prioridades en salud de acuerdo con el diagnóstico correspondiente que deberá actualizarse cada año.
6.     Determinar las metas esperadas respecto a los objetivos que deberán evaluarse de forma semestral.
7.     Realizar calendario de reuniones del equipo, y en su caso, del cuerpo de gobierno de la unidad para análisis de resultados.
8.     El líder del ES determinará las acciones de salud que correspondan a cada mes a lo largo del año.
9.     La capacitación continua en temas de salud, programas y otros elementos indispensables para el desarrollo de competencias y mejora de resultados será obligatoria y coordinada por los directivos regionales de cada estado.
10.   La coordinación de la atención, asegurando la continuidad de la atención de las personas.
11.   Identificación de factores de riesgo y determinantes sociales en la comunidad con segmentación de la población y focalización de la atención, seguimiento y aseguramiento de la continuidad.
Regionalización y asignación de población de responsabilidad del Primer Nivel de Atención
La regionalización un componente instrumental de organización de la atención a la salud a la población, superando el paradigma de atención médica que se activa exclusivamente con la demanda de las personas necesitadas, para concebirla como la responsabilidad de los servicios públicos con los cuidados integrales de salud de un espacio-población determinado.
Este concepto es un requisito necesario para la estratificación de los recursos según su complejidad, ya que los articula entre sí mediante una red de comunicación y transporte, que permite el uso adecuado de la oferta en función de las necesidades reales de la demanda, y garantiza a toda la comunidad el acceso geográfico, económico y cultural. Sus objetivos son:
1.     Orientar la toma de decisiones de las autoridades en relación con el desarrollo de infraestructura física.
2.     Definir la infraestructura necesaria para satisfacer la demanda de servicios de salud, mediante una red nacional de cobertura real y virtual para todo el territorio nacional, con una visión de diez a quince años.
3.     Aportar propuestas y recomendaciones para la optimización y fortalecimiento de la infraestructura institucional existente.
4.     Identificar los criterios necesarios para priorizar los requerimientos de infraestructura física en función del perfil de salud de la población y el porcentaje de cobertura, entre otros.
5.     Promover la coordinación y suma de recursos y esfuerzos evitando duplicidad e ineficiencias en una perspectiva de colaboración sectorial.
6.     Determinar las características arquitectónicas y de operatividad relacionadas con las costumbres, el clima y las condiciones geográficas.
7.     El desarrollo de capacidades humanas en salud para responder de manera eficiente y eficaz a las necesidades de cuidados de salud de la población.
El ejercicio de los objetivos anteriores permite al EBS comprender las complejidades de cómo la población bajo su responsabilidad crece y se desarrolla en las condiciones que le son propias, en un territorio que requiere sea conocido y tomada en cuenta sus características para alcanzar los resultados de salud y bienestar esperados. El PNA multidisciplinario cubre a toda la población y en la práctica funciona como primer contacto de las personas con los servicios de salud en el territorio a su cargo.
El análisis de la regionalización deberá recoger una caracterización del territorio y de la organización del Sistema de Salud, de su estructura por niveles, de las características de su entorno, una descripción de la división político-administrativa y de la delimitación sanitaria, así como de la correspondencia de ambas, la existencia de barreras geográficas, el respeto a la organización espontánea de la sociedad y al flujo espontáneo de la población a los servicios, pero sobre todo buscando que su diseño no afecte la accesibilidad. La regionalización en salud es un proceso de apropiación del espacio por diferentes actores sociales, espacio que no representa solo una superficie geográfica, sino que tiene un perfil demográfico, epidemiológico, administrativo, tecnológico, político, cultural y social propio y que se expresa en un territorio en permanente construcción.(36)
Los elementos prácticos para los equipos de trabajo en el concepto de la regionalización se resumen en los siguientes puntos:
Determinación de criterios de asignación
Trazar regiones con un enfoque integral que definan criterios, mantengan el equilibrio entre las prioridades institucionales y las restricciones operacionales como tiempos de traslado manejables en el territorio, permitan un manejo sostenible de los presupuestos para transportación (gasolina, viáticos, refacciones) y consideren opciones costeables y operables para los cuadrantes de difícil acceso y cobertura (Tabla 6).
Tabla 6. Características de unidades médicas por población para atender
Unidad de salud
Población para
atender
Radio de
influencia**
Tiempo de recorrido
Unidad Médica Rural o Centro de Salud
de 1 a 12 consultorios
3,000 a 36,000
habitantes
(máximo 3,000 por
consultorio por
turno)
15 km*
60 minutos máximo**
Centro de Salud con Servicios
Ampliados (CESSA)
20,000 a 30,000
habitantes
15K m*
60 minutos máximo**
* Nota: la distancia de 15 km a pie, a una velocidad constante de 5 km por hora equivale a 3 horas, en bicicleta a una velocidad constante de 10 km por hora equivale a 1.5 horas.
**Gradualmente se reducirá a 30 min.
La asignación de la población de responsabilidad a cada EBS puede hacerse por territorio o por cuota, sin embargo, el objeto principal de esta asignación es delimitar la responsabilidad de la atención de las personas por el EBS para que todas las personas, sin excepción, se encuentren bajo el cuidado de un equipo y se evite la ambigüedad en su atención. Las personas deben conocer explícitamente al EBS responsable de su atención. Las actividades en el territorio requieren especial atención ya que no solo se realizarán sobre la población, sino también sobre el ambiente, brotes epidemiológicos, riesgos sanitarios, sector productivo primario (jornaleros agrícolas) y secundario (fábricas).
En el rubro de la infraestructura existente se requieren acciones transversales e intersectoriales que proporcionen la infraestructura básica para las labores del Modelo, esto no solo incluye agua y luz, sino también rutas de transporte, acceso a Internet y disponibilidad de red telefónica. En cuanto a acceso territorial se requiere un registro de condiciones geográficas y meteorológicas para arribar a las unidades, lo que implica la revisión de rutas de acceso con base en la estación del año, polígonos sin acceso o rutas aéreas que permitan planear acciones de comunidad, familia y persona de acuerdo con una micro-regionalización basada en la población.
Con base en la regionalización, los DSB identificarán los desiertos de atención no solo geográficos (localidades más allá de 30 o 60 minutos de un centro de primer nivel de atención) sino también desiertos en diferentes horarios, para la atención de urgencias o de servicios diagnósticos y de capacidad resolutiva para los programas prioritarios. Una vez identificados estos desiertos de atención, se deberá tener una estrategia de cobertura ya sea con unidades móviles o con infraestructura física para asegurar su cobertura.
Elaboración del diagnóstico del territorio
En la elaboración del diagnóstico del territorio donde se ubica la unidad médica, algunos elementos a considerar comprenden: pueblos y poblaciones; disponibilidad y costo de transporte; infraestructura, actividades en el territorio; recursos humanos disponibles; mercado laboral y de servicios; insumos (disponibilidad, costo, habilidades); infraestructura de comunicaciones, educativa y financiera; disponibilidad, costo y calidad de los bienes y servicios; acceso territorial; condiciones geográficas y meteorológicas; seguridad y cultura.
Para lograr dicho objetivo, se trabaja en un modelo geoespacial llamado análisis de redes mediante la herramienta Time Travel Cost Surface Model(37), que calcula el tiempo de traslado esperado entre dos puntos,(38) considerando aspectos como la velocidad máxima de circulación de la red vial y la velocidad a la que puede caminar una persona de acuerdo a las condiciones de la superficie como la pendiente y el uso de suelo.(39)
Este análisis brinda dos insumos, primero un raster(40) con la representación de la superficie terrestre según los niveles de accesibilidad geográfica desde todos los puntos del territorio hacia los destinos deseados, y una matriz con la información de los orígenes de interés, que serían las localidades, y el destino más cercano, en este caso, la unidad médica de mayor complejidad. Los criterios pueden variar según las problemáticas en salud y según el componente de Salud Colectiva del MAS-Bienestar, respecto a instituciones y límites geográficos. Para una visión general de atención universal, se debe realizar un trabajo sectorial(41) e interestatal. Lo anterior, con el fin de que la centralidad de la atención sea en la persona y su residencia, promoviendo el menor costo posible para la misma, evitando los largos desplazamientos innecesarios.
Distribución de la población por Equipo Básico de Salud
De acuerdo con las posibilidades de infraestructura, la distribución de la población considerará los siguientes puntos:
Localidad sede
Es aquella donde se ubica y opera la unidad médica. Cuando las localidades cuenten con infraestructura de más de una institución de salud, el área geográfica se dividirá en sectores de responsabilidad por acuerdo interinstitucional.
Localidades de
acción intensiva (LAI)
y/o sector
Localidad aledaña a un establecimiento médico, perteneciente al universo de trabajo, cuyos habitantes reciben servicios a través de alguno de sus componentes, apoyados principalmente por los grupos voluntarios de la organización comunitaria para la salud.
Área de influencia
Localidades que no pertenecen al universo de trabajo cuyos habitantes demandan servicios a través de alguno de sus componentes.
Universo de trabajo
Localidades del ámbito de responsabilidad de la unidad médica que comprende la localidad sede de la unidad médica y las localidades de acción intensiva (LAI).
Zona de supervisión
zonal
Le corresponde un rango de 15 a 20 unidades de salud y se integra por supervisión médica zonal, promoción de acción comunitaria y chofer polivalente quienes son responsables del proceso de supervisión y asesoría a todas las unidades de PNA bajo su ámbito de responsabilidad.
Zona de servicios
médicos
Está conformada por un hospital y una o más zonas donde se encuentran ubicadas las unidades médicas de PNA, la cual constituye una de las redes para prestar los servicios de salud con el objetivo de vincular los procesos de atención integral entre el PNA y el SNA.
 
 
6.3   Segundo nivel de atención
Las unidades médicas hospitalarias del Segundo Nivel de Atención (SNA) dan continuidad a la atención de los pacientes que demandan atención médica y los referidos por los otros niveles de atención, otorgando atención a la salud con un enfoque preventivo, diagnóstico, terapéutico, de rehabilitación y cuidados paliativos, de acuerdo con la complejidad de sus padecimientos y en el marco de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), en forma integral, de calidad, segura y con sentido humanista a las personas usuarias.
Definición y clasificación de las unidades del Segundo Nivel de Atención
De acuerdo con el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica(42), el SNA se entiende como todo establecimiento público, social o privado, cualquiera que sea su denominación, que tenga como finalidad la atención de enfermos que se internen para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación. Puede también tratar enfermos ambulatorios y efectuar actividades de capacitación, desarrollo y formación de personal para la salud y de investigación. Según el artículo 70 de este reglamento, las unidades hospitalarias del SNA pueden ubicarse en la siguiente clasificación de acuerdo con su grado de complejidad y resolución:
Hospital general
Es el establecimiento del SNA o TNA en las cuatro especialidades básicas de la medicina: Cirugía General, Ginecología y Obstetricia, Medicina Interna y Pediatría, así como de otras especialidades complementarias y de apoyo derivadas de las mismas, que prestan servicios de urgencias, consulta externa y hospitalización incluyendo problemas de salud mental y adicciones.
También realiza actividades de prevención, curación, rehabilitación, recuperación y paliación a los usuarios, así como de capacitación y desarrollo de personal para la salud e investigación científica. De acuerdo con el Modelo, se pretende transitar de hospitales comunitarios con 12 camas censables y una o más especialidades, a hospitales generales con al menos 20 camas y las cuatro especialidades troncales ya referidas.
Hospital de especialidades
Es el establecimiento del SNA y TNA para la atención de pacientes, de una o varias especialidades médicas, quirúrgicas o médico-quirúrgicas que presta servicios de urgencias, consulta externa, hospitalización, y debe realizar actividades de prevención, curación, rehabilitación, formación y desarrollo de personal para la salud, así como de investigación científica.
Es importante señalar que existen en nuestro país distintos tipos de unidades médicas del SNA y que, bajo este Modelo, se establecen los criterios básicos de organización y operación con los cuales deben funcionar.
Unidades médicas de segundo nivel (43)
a)    Unidad Médica Hospitalaria de Segundo Nivel de Atención "A":
       Modelo de 200 camas o más y de más de 1,000 plazas autorizadas
b)    Unidad Médica Hospitalaria de Segundo Nivel de Atención "B"
       Modelo de 99 a 199 camas y de 601 a 999 plazas autorizadas
c)    Unidad Médica Hospitalaria de Segundo Nivel de Atención "C"
       Modelo de 57 a 89 camas y de 301 a 600 plazas autorizadas
d)    Unidad Médica Hospitalaria de Segundo Nivel de Atención "D"
       Modelo de menos de 57 camas y hasta 300 plazas autorizadas
Infraestructura del Segundo Nivel de Atención
Las unidades médicas de SNA deben cumplir con las disposiciones y criterios de infraestructura y equipamiento de acuerdo con el tipo de hospital, grado de complejidad y capacidad de resolución establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012", y el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.(44)
Áreas y servicios
Los establecimientos para la atención médica hospitalaria del SNA deben delimitar las unidades, áreas, servicios y espacios que lo integran, en correspondencia con el programa médico y el programa médico-arquitectónico que sirvió de base para otorgar el permiso sanitario de construcción y la licencia sanitaria correspondientes. El SNA fortalecerá la resolución de los problemas de salud mediante la atención de urgencias, consulta externa en las especialidades básicas de la medicina, servicios auxiliares de diagnóstico y hospitalización de los pacientes con problemas médicos, psiquiátricos, de adicciones, quirúrgicos y obstétricos que requieren atención especializada.
El SNA constituye el centro de una zona de atención médica en donde se conjugan recursos científicos, técnicos, físicos y materiales que apoyan la atención de pacientes de diferentes unidades enmarcadas territorialmente. Son centros de capacitación y actualización continua del personal y poseen recursos y tecnología más desarrollada de acuerdo con la capacidad instalada del propio hospital. La atención del paciente está sustentada en evidencia científica, normas oficiales mexicanas, protocolos de atención, lineamientos y procedimientos propios de las organizaciones de salud. El SNA se integrará al menos por las siguientes áreas, dependiendo de la tipología y de su población objetivo:
Área de consulta externa
1.     Consultorio de pediatría
2.     Consultorio de medicina interna
3.     Consultorio de cirugía general
4.     Consultorio de ginecología y obstetricia
5.     Consultorio de salud ginecológica
6.     Consultorio de estomatología
7.     Consultorio de salud mental y adicciones
8.     Vigilancia epidemiológica y medicina preventiva
9.     Sistema de Atención Integral a la Salud (SAIS)
10.   Área de educación y calidad en salud
11.   Área destinada para contraloría social (aval ciudadano/buzón)
12.   Trabajo social
13.   Nutrición y dietética
14.   Desarrollo infantil y temprano o estimulación temprana
15.   Centro de atención al adolescente
16.   Farmacia
17.   Archivo clínico
18.   Informática
Área de urgencias
1.     Triage
2.     Consultorios de primer contacto
3.     Área de observación urgencias adultos
4.     Área de observación urgencias pediatría
5.     Área de choque
6.     Área de curaciones clínicas de heridas y estomas
7.     Centro de hidratación oral
Área de auxiliares de diagnóstico y tratamiento
1.     Laboratorio
2.     Servicios de sangre (puede ser: banco de sangre o centro de colecta con servicio de transfusión.)
3.     Radiología e imagen
4.     Ultrasonido
5.     Radiología de estudios especiales
6.     Mastografía
7.     Electro diagnóstico
Área de hospitalización
1.     Hospitalización de medicina interna
2.     Hospitalización de cirugía
3.     Hospitalización de ginecología
4.     Hospitalización de obstetricia
5.     Hospitalización de neonatología
6.     Hospitalización de padecimientos mentales y adicciones
7.     Lactario
8.     Hospitalización de pediatría
9.     Cuidados intensivos e intermedios
10.   Hospital de día (sala de día)
11.   Central de enfermería
Área quirúrgica
1.     Central de equipos y esterilización (CEYE)
2.     Quirófano
3.     Recuperación
4.     Tococirugía (labor, expulsión y recuperación)
Servicios generales
1.     Conservación y mantenimiento
2.     Almacén general
3.     Lavandería
4.     Casa de máquinas
5.     Subestación eléctrica
6.     Gases medicinales
7.     Baños y vestidores de personal
Gestión de residuos hospitalarios
1.     Almacén de basura municipal con espacio específico para residuos peligrosos químicos Corrosivos, Reactivos, Explosivos, Tóxicos e Inflamables (CRETI)
2.     Almacén temporal de residuos peligrosos biológico-infecciosos (RPBI)
Oficinas directivas y administrativas
Otras
1.     Mortuorio
2.     Cocina y comedor
3.     Residencias médicas
4.     Albergue comunitario (de acuerdo con factibilidad)
Cartera de servicios de las unidades del Segundo Nivel de Atención
De acuerdo con el tipo de hospital, grado de complejidad y capacidad de resolución, la cartera de servicios puede variar, pero debe incluir acciones de promoción de la salud, prevención, curación y cuidados paliativos de las enfermedades que afectan a sus usuarios, así como de rehabilitación (Tablas 7 a 9). De manera general, la cartera de servicios para el SNA incluye:
Asistencia especializada en consultas
Comprende las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación, así como aquellas de promoción de la salud, educación sanitaria y prevención de la enfermedad, que se prestan en el nivel de atención especializada en régimen ambulatorio.
Asistencia especializada en hospitalización médica y quirúrgica
Comprende la asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica, o la realización de tratamientos o procedimientos diagnósticos a pacientes que requieren cuidados continuados que precisan su internamiento.
Indicación o prescripción (procedimientos diagnósticos y terapéuticos)
La atención especializada comprende los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, indicados por el facultativo responsable.
Atención paliativa a enfermos en fase terminal
Es la atención integral, individualizada y continuada de personas con enfermedad en situación avanzada no susceptible de recibir tratamientos con finalidad curativa y con una esperanza de vida limitada (en general, inferior a seis meses), así como de las personas a ellas vinculadas. Su objetivo terapéutico es la mejora de la calidad de vida, con respeto a su sistema de creencias, preferencias y valores.
Tabla 7. Servicios básicos para hospital
Especialidades médico-
clínicas o clínico-
quirúrgicas
Medicina preventiva
Ginecología y obstetricia
Pediatría
Cirugía general
Medicina interna
Psicología
Anestesiología
Urgencias médico-quirúrgicas
Servicios médico-
hospitalarios
Hospitalización
o
Quirófano
Servicios médicos de
apoyo
Inhaloterapia
Trabajo social
Nutrición
Estomatología
Planificación familiar
Auxiliares de diagnóstico
y tratamiento
Laboratorio
Radiología e imagen
Ultrasonido
Radiología de estudios especiales
Mastografía
Electro diagnóstico
Servicios administrativos
Farmacia
Archivo clínico
 
Tabla 8. Servicios que se adicionan de acuerdo con número de camas - necesidades locales o estructura
Especialidades
médico- clínicas
Epidemiología
Cardiología
Geriatría
Dermatología
Psiquiatría
Gastroenterología
Hematología
Nefrología
Neumología
Neurología
Medicina física y de rehabilitación
Reumatología
Endocrinología
Oncología médica
Genética
Infectología
Inmunología y alergias
Neonatología
Especialidades
clínico-quirúrgicas
Traumatología y Ortopedia
Angiología
Cirugía pediátrica
Cirugía plástica
Oftalmología
Otorrinolaringología
Cirugía maxilofacial
Urología
Oncología quirúrgica
Neurocirugía
Servicios médico-
hospitalarios
Terapia intensiva
Terapia intermedia
Servicios médicos
de apoyo
Cirugía ambulatoria
Terapia física y rehabilitación
Cirugía ambulatoria
Anatomía patológica
Auxiliares de
diagnóstico y
tratamiento
Radiodiagnóstico
Mastógrafo
U.S.G. Doppler
Tomografía
Resonancia magnética
Endoscopia
Espirómetro
Electroencefalograma
Hemodinamia
Diálisis y hemodiálisis
Audiología y Foniatría
Ecocardiograma
Telemedicina
Medicina transfusional (banco de sangre o puesto de sangrado y servicios de transfusión sanguínea*)
(*) Se considera que el servicio de transfusión sanguínea debe de estar en todas las unidades de segundo nivel en las que se atiendan cirugías de urgencia o de resolución obstétrica.
De acuerdo con la cartera de servicios del IMSS en unidades médicas de segundo nivel, las mínimas especialidades que disponen en su cartera de servicios son 4 y la máxima son 51 como se muestra a continuación y esto depende de la demanda de atención y de la capacidad instalada que permitan ofertar la especialidad como parte de su cartera de servicios.
Tabla 9. Especialidades médicas en hospitales de segundo nivel
No.
Especialidad
No.
Especialidad
1
Alergia e inmunología
26
Medicina física y rehabilitación
2
Anatomía patológica y lab. de cit. exfol.
27
Medicina interna
3
Anestesiología
28
Medicina materno fetal
4
Angiología
29
Medicina nuclear
5
Audiología
30
Medicina paliativa
6
Calidad de la atención clínica
31
Nefrología
7
Cardiología
32
Neonatología
8
Cirugía cardiovascular torácica
33
Neumología
9
Cirugía general
34
Neurocirugía
10
Cirugía maxilofacial
35
Neurocirugía pediátrica
11
Cirugía pediátrica
36
Neurología
12
Cirugía plástica y reconstructiva
37
Oftalmología
13
Dermatología
38